Gastrenterologia e hepatologia · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
72 anos · sexo masculino
Um doente do sexo masculino, de 72 anos, é admitido no Serviço de Urgência devido a dor abdominal súbita e intempestiva com 8 horas de evolução. A dor é difusa, desproporcional ao exame físico e acompanhada de náuseas, vómitos e diarreia com vestígios hemáticos. O doente tem antecedentes pessoais de fibrilhação auricular não anticoagulada e hipertensão arterial. Ao exame físico, apresenta-se gemebundo, agitado e diaforético. O abdómen encontra-se moderadamente distendido, doloroso à palpação difusa, mas sem defesa muscular voluntária nem sinais evidentes de peritonismo franco. Os ruídos hidroaéreos estão significativamente diminuídos. O toque rectal revela fezes com vestígios de sangue.
Sinais vitais
- FC
- 115 bpm
- TA
- 98/62 mmHg
- FR
- 24/min
- Temp
- 37.8 °C
- SpO₂
- 95%
Exame objectivo
- Dor abdominal severa desproporcional aos achados do exame físico
- Ritmo cardíaco irregular sugestivo de fibrilhação auricular
- Abdómen distendido com diminuição dos ruídos hidroaéreos
- Toque rectal com sangue oculto positivo nas fezes
- Sinais de hipoperfusão periférica (sudorese, agitação)
Análises
| Leucócitos | 21.5 10^3/µL | referência: 4.0-11.0 |
| Neutrófilos | 88 % | referência: 40-75 |
| Lactato arterial | 4.8 mmol/L | referência: 0.5-2.0 |
| pH arterial | 7.28 sem unidade | referência: 7.35-7.45 |
| HCO3- | 16 mmol/L | referência: 22-26 |
| Proteína C Reactiva (PCR) | 145 mg/L | referência: < 5.0 |
| Amilase sérica | 110 U/L | referência: 28-100 |
Pergunta 1 de 3
Qual é o diagnóstico mais provável para o quadro clínico deste doente?
A apresentação clássica de isquémia mesentérica aguda (embólica) caracteriza-se por dor abdominal súbita e muito intensa, desproporcional aos achados escassos do exame físico inicial, num doente com factor de risco embolegénico (fibrilhação auricular não anticoagulada). A presença de leucocitose marcada, acidose láctica e fezes com sangue apoia fortemente a hipótese de sofrimento vascular intestinal. A pancreatite aguda cursa habitualmente com amilase muito elevada (> 3 vezes o limite superior) e dor irradiada em barra para as costas. A perfuração de úlcera péptica condiciona peritonismo precoce com abdómen em tábua. A obstrução por bridas manifesta-se tipicamente com ruídos metálicos, assimetria abdominal e história de cirurgia prévia, sem o desfasamento clássico entre a dor e o exame físico.
Ponto de ensino: A dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico num doente com fibrilhação auricular não anticoagulada é a apresentação clássica da isquémia mesentérica aguda.
Pergunta 2 de 3
Qual é o exame complementar de diagnóstico mais indicado para confirmar rapidamente a suspeita clínica neste doente?
A angio-TC abdominal (com fase arterial e venosa) é o exame de escolha (gold standard não invasivo) para a confirmação de isquémia mesentérica aguda, apresentando sensibilidade e especificidade superiores a 90%. Permite avaliar a patência dos vasos mesentéricos, identificando trombos ou êmbolos, bem como sinais de isquémia parietal intestinal (espessamento da parede, pneumatose intestinal, defeito de captação). A radiografia simples do abdómen tem baixa sensibilidade e apenas detecta complicações tardias como pneumoperitóneo ou pneumatose. A ecografia abdominal é muito limitada pelo meteorismo intestinal. A endoscopia digestiva alta não avalia a circulação mesentérica nem o intestino delgado.
Ponto de ensino: A angio-TC abdominal é o exame imagiológico de primeira linha e de eleição para o diagnóstico rápido de isquémia mesentérica aguda.
Pergunta 3 de 3
Após a confirmação diagnóstica de isquémia mesentérica aguda com sinais de sofrimento intestinal e acidose láctica, além da reanimação hidroelectrolítica e antibioterapia, qual é o passo terapêutico subsequente mais adequado?
Perante a confirmação de isquémia mesentérica aguda com acidose láctica e repercussão sistémica (sinais de provável necrose/enfarte intestinal), a consulta e intervenção cirúrgica urgente para laparotomia exploradora é mandatória. O objectivo cirúrgico é a revascularização do território isquémico e a ressecção das ansas intestinais não viáveis/necróticas. A anticoagulação isolada ou a vigilância conservadora em cuidados intensivos sem abordagem cirúrgica/revascularização num doente com acidose e sofrimento tecidular conduzem a uma mortalidade próxima de 100%. A intervenção endovascular pode ser uma opção em casos precoces e seleccionados sem necrose, mas a presença de acidose e instabilidade orienta para cirurgia aberta urgente.
Ponto de ensino: Na isquémia mesentérica aguda com sinais de necrose ou acidose láctica, a laparotomia exploradora urgente é o pilar do tratamento para ressecção de tecido necrótico e revascularização.
Pontos-chave
- A isquémia mesentérica aguda deve ser fortemente suspeitada em doentes idosos com arritmias cardíacas (ex.: fibrilhação auricular) que apresentem dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico.
- A angio-TC abdominal multifásica é o exame imagiológico de eleição para a confirmação diagnóstica rápida e planeamento terapêutico.
- O desenvolvimento de acidose láctica e leucocitose marcada indica frequentemente necrose intestinal irreversível, exigindo intervenção cirúrgica emergente para ressecção e revascularização.
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