Neurologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo masculino
Um homem de 68 anos é trazido ao serviço de urgência pelos familiares devido ao aparecimento súbito de fraqueza no lado direito do corpo e dificuldade em falar, com início há exatamente 2 horas. O doente tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial e dislipidemia, cumprindo medicação habitual com amlodipina e sinvastatina. À chegada, encontra-se vigil, contudo frustrado por não conseguir formular frases completas, embora pareça compreender ordens simples. A família nega antecedentes de traumatismo craniano recente, crises convulsivas ou episódios de hemorragia grave.
Sinais vitais
- FC
- 88 bpm
- TA
- 172/94 mmHg
- FR
- 16/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Hemiparesia proporcional direita (força muscular grau 2/5 em membro superior e inferior)
- Parésia facial central direita
- Afasia maioritariamente não fluente (Broca)
- Desvio conjugado do olhar para a esquerda
- Pontuação na escala NIHSS de 14
Análises
| Glicemia capilar | 118 mg/dL | referência: 70-99 |
| Plaquetas | 210000 /uL | referência: 150000-400000 |
| INR | 1.0 | referência: 0.8-1.2 |
| Creatinina | 0.9 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
Pergunta 1 de 3
Qual é o exame complementar de diagnóstico de primeira linha mais adequado a realizar de imediato neste doente?
A TC crânio-encefálica sem contraste é o exame inicial de eleição na suspeita de AVC agudo. O seu principal objetivo imediato é excluir hemorragia intracraniana (que contraindicaria a trombolise) e avaliar a presença de sinais precoces de isquémia extensos. A RM encefálica (opção C) é extremamente sensível, mas demora mais tempo a realizar e está menos disponível em urgência. O Eco-Doppler (opção A) e a angiografia convencional (opção D) não são exames de primeira linha para a decisão imediata de trombolise na fase hiperaguda.
Ponto de ensino: A TC crânio-encefálica sem contraste é o exame de imagem inicial obrigatório no AVC agudo para excluir hemorragia antes da trombólise.
Pergunta 2 de 3
A TC crânio-encefálica sem contraste não revelou hemorragia intracraniana nem sinais de isquémia extensa. Sabendo que o doente se encontra no hospital 2,5 horas após o início dos sintomas e mantém TA de 172/94 mmHg, qual é o passo terapêutico subsequente mais adequado?
O doente apresenta um AVC isquémico agudo, sem evidência de hemorragia na TC, com menos de 4,5 horas de evolução e sem contraindicações aparentes (a TA está < 185/110 mmHg e a glicemia está normal). A administração de alteplase (rt-PA) ev está formalmente indicada. A antiagregação plaquetária (opção A) deve ser diferida por 24 horas após a trombolise. A redução agressiva da TA para < 140 mmHg (opção D) está contraindicada por poder comprometer a perfusão da penumbra isquémica (o alvo pré-trombolise é < 185/110 mmHg). Anticoagulação plena imediata com heparina (opção B) aumenta o risco de transformação hemorrágica e não é recomendada na fase hiperaguda.
Ponto de ensino: A alteplase endovenosa é o tratamento de primeira linha no AVC isquémico agudo até 4,5 horas do início dos sintomas, desde que preenchidos os critérios de elegibilidade.
Pergunta 3 de 3
A angio-TC realizada em continuidade revela uma oclusão do segmento M1 da artéria cerebral média esquerda. O doente já iniciou a infusão de alteplase há 15 minutos. Qual é a conduta mais adequada nesta fase?
Em doentes com oclusão de grande vaso intracraniano (como a artéria cerebral média no segmento M1), a trombectomia mecânica é indicada e deve ser efetuada o mais rapidamente possível. Nos doentes elegíveis para trombolise ev, a alteplase deve ser iniciada («bridging therapy») e a sua perfusão mantida durante o transporte e preparação para a trombectomia, sem que isso atrase o procedimento nem implique a sua interrupção (opção D) ou espera pela resposta clínica (opção C). Administrar dose suplementar de alteplase (opção A) aumenta desnecessariamente o risco de hemorragia.
Ponto de ensino: A verificação de oclusão de grande vaso no AVC isquémico motiva trombectomia mecânica imediata sem interromper nem atrasar a trombolise endovenosa em curso.
Pontos-chave
- A TC crânio-encefálica sem contraste é o primeiro exame complementar obrigatório para afastar hemorragia intracraniana perante um défice neurológico focal agudo.
- A alteplase endovenosa está indicada até às 4,5 horas após o início dos sintomas de AVC isquémico agudo, exigindo um controlo tensional estrito (TA < 185/110 mmHg).
- A presença de oclusão de grande vaso na circulação anterior justifica a realização de trombectomia mecânica imediata, mantendo-se a perfusão da trombolise em curso (terapêutica combinada).
Este é um de 158 casos gratuitos
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