Neurologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo masculino
Um doente de 68 anos, do sexo masculino, é admitido no Serviço de Urgência por instalação súbita, há cerca de 2 horas, de dificuldade na fala e fraqueza no membro superior e face do lado direito. Tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial e dislipidemia, cumprindo habitualmente terapêutica com amlodipina e sinvastatina. À observação médica, encontra-se vigil, contudo apresenta afasia de expressão e défice motor focal no hemicorpo direito. Não há história recente de traumatismo craniano, procedimentos cirúrgicos ou episódios hemorrágicos prévios.
Sinais vitais
- FC
- 82 bpm
- TA
- 168/94 mmHg
- FR
- 16/min
- Temp
- 36.5 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Afasia de expressão (motora)
- Paresia facial central direita
- Hemiparesia direita com marcada predominância facio-braquial (força muscular 3/5 em membro superior direito, 4+/5 em membro inferior direito)
- Reflexo cutâneo-plantar extensor à direita (sinal de Babinski)
- Pontuação na escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) de 11
Análises
| Glicémia capilar | 118 mg/dL | referência: 70-99 |
| Hemoglobina | 14.2 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Plaquetas | 220 x10^3/µL | referência: 150-400 |
| INR | 1.05 | referência: 0.8-1.2 |
| Creatinina sérica | 0.9 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
Pergunta 1 de 3
Qual é o exame complementar de diagnóstico prioritário a realizar de imediato neste doente?
A TC crânio-encefálica sem contraste é o exame inicial de eleição no AVC agudo, pois permite excluir rapidamente uma hemorragia intracraniana e identificar contraindicações à terapêutica de reperfusão. A RM cerebral é altamente sensível, contudo é menos acessível e mais demorada de realizar na fase hiperaguda. A angiografia cerebral invasiva fica reservada para intervenções endovasculares e não para triagem diagnóstica primária. O ecocardiograma faz parte da investigação etiológica diferida e não deve atrasar as decisões de revascularização.
Ponto de ensino: A TC crânio-encefálica sem contraste é a primeira investigação obrigatória no AVC agudo para excluir hemorragia antes de qualquer terapêutica de revascularização.
Pergunta 2 de 3
A TC crânio-encefálica sem contraste excluiu a presença de lesões hemorrágicas e não mostrou sinais precoces de enfarte extenso. Ausência de contraindicações. Considerando as 2 horas decorridas desde o início dos sintomas, qual é a atitude terapêutica mais adequada nesta fase?
Com o diagnóstico de AVC isquémico agudo dentro da janela temporal de 4,5 horas (neste caso, 2 horas do início dos sintomas) e sem evidência de hemorragia na TC nem contraindicações formais, a indicação imediata é a trombólise intravenosa com alteplase (rtPA). O ácido acetilsalicílico deve ser diferido para 24 horas após a perfusão do trombolítico de modo a não aumentar o risco de transformação hemorrágica. A anticoagulação em dose terapêutica está contraindicada na fase aguda do AVC isquémico. Reduzir agressivamente a pressão arterial para < 120 mmHg compromete gravemente a perfusão cerebral na penumbra isquémica; a hipertensão arterial só deve ser tratada ativamente se exceder 185/110 mmHg no candidato a trombólise.
Ponto de ensino: Doentes com AVC isquémico agudo com menos de 4,5 horas do início dos sintomas sem contraindicações têm indicação para trombólise intravenosa com alteplase.
Pergunta 3 de 3
Com base na apresentação clínica descrita — afasia de expressão e hemiparesia direita de predominância facio-braquial —, qual é o território vascular encefálico primariamente afetado?
A afasia de expressão indica envolvimento do hemisfério dominante (geralmente o esquerdo, na área de Broca no lobo frontal). A hemiparesia contralateral predominantemente facio-braquial é clássica do compromisso dos ramos superiores da artéria cerebral média esquerda. O envolvimento da artéria cerebral anterior originaria uma paresia com marcada predominância crural (membro inferior). Lesões na artéria cerebral média direita causariam défices no hemicorpo esquerdo e heminegligência. A afeção do território basilar provocaria sintomas de tronco cerebral (ex.: ataxia, vertigem, paresia de pares cranianos ou altetações bilaterais dos motoristas).
Ponto de ensino: Afasia associada a hemiparesia direita de predominância facio-braquial localiza-se no território da artéria cerebral média esquerdo (hemisfério dominante).
Pontos-chave
- No AVC hiperagudo, a TC crânio-encefálica sem contraste é o exame inicial prioritário para afastar hemorragia intracraniana.
- A janela temporal padrão para a administração de alteplase (trombólise IV) no AVC isquémico agudo é de 4,5 horas a contar do início dos sintomas ou do último momento em que o doente foi visto assintomático.
- A combinação de afasia com hemiparesia de predominância facio-braquial no lado direito aponta para isquémia no território da artéria cerebral média esquerda.
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