Neurologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo masculino
Um homem de 68 anos é trazido ao Serviço de Urgência pela equipa de emergência pré-hospitalar devido à instalação súbita, há 2 horas, de fraqueza no lado direito do corpo e dificuldade em falar. A esposa refere que o doente se encontrava bem a tomar o pequeno-almoço às 08:00, tendo os sintomas surgido por volta das 08:30. Como antecedentes pessoais relevantes, apresenta hipertensão arterial mal controlada e fibrilação auricular não anticoagulada. À observação, encontra-se vigil, mas com afasia acentuada, sendo incapaz de nomear objetos ou repetir frases simples, embora pareça compreender ordens de um só passo.
Sinais vitais
- FC
- 92 bpm
- TA
- 168/94 mmHg
- FR
- 16/min
- Temp
- 36.7 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Hemiparesia direita proporcional (força muscular grau 3/5 no membro superior e inferior direitos)
- Parésia facial central direita
- Afasia predominantemente motora (de Broca)
- Pontuação na escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) = 11
Análises
| Glicémia capilar | 118 mg/dL | referência: 70-110 |
| Hemoglobina | 14.2 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Plaquetas | 215 x10^3/µL | referência: 150-400 |
| INR | 1.1 | referência: 0.8-1.2 |
Pergunta 1 de 3
Qual é a investigação complementar inicial mais adequada a realizar de imediato no Serviço de Urgência?
A TC craniana sem contraste é o exame imagiológico de primeira linha na abordagem do AVC agudo. Permite distinguir de forma rápida e fiável entre AVC isquémico e AVC hemorrágico, excluindo sangue intracraniano antes da tomada de decisão quanto à terapêutica de reperfusão. A ressonância magnética tem maior sensibilidade para isquémia hiperaguda, mas é menos acessível e mais demorada, podendo atrasar o tratamento. O ecocardiograma e o eletroencefalograma não são exames de primeira linha no contexto hiperagudo do Serviço de Urgência.
Ponto de ensino: A TC craniana sem contraste é o exame inicial obrigatório no AVC agudo para excluir hemorragia intracraniana antes de ponderar a reperfusão.
Pergunta 2 de 3
A TC craniana sem contraste realizada imediatamente não demonstrou lesões hemorrágicas nem sinais precoces de isquémia extensa. Mantendo-se o doente com o mesmo défice neurológico 3 horas após o início dos sintomas, com tensão arterial de 170/90 mmHg e glicémia de 118 mg/dL, qual é o passo terapêutico subsequente mais adequado?
O doente apresenta um AVC isquémico agudo e encontra-se dentro da janela temporal de 4,5 horas para fibrinólise endovenosa com alteplase (ou tenecteplase). Não apresenta contraindicações (sem hemorragia na TC, TA < 185/110 mmHg, INR normal e glicémia controlada). A administração de antiagregantes plaquetários como a aspirina deve ser adiada por 24 horas após a perfusão de trombolítico. A redução agressiva da pressão arterial não está recomendada se a PAS < 185 mmHg antes da fibrinólise. A anticoagulação plena na fase aguda aumenta o risco de transformação hemorrágica e não está indicada.
Ponto de ensino: A trombólise endovenosa está indicada em doentes com AVC isquémico agudo avaliados dentro de 4,5 horas do início dos sintomas e sem contraindicações.
Pergunta 3 de 3
Considerando o antecedente de fibrilação auricular não anticoagulada como etiologia provável do evento isquémico, qual é a opção de prevenção secundária a longo prazo mais adequada para este doente após a fase aguda?
A fibrilação auricular é uma causa major de AVC cardioembólico. Para doentes com fibrilação auricular e um evento embólico prévio (pontuação CHA2DS2-VASc elevada), a anticoagulação oral (preferencialmente com um anticoagulante oral direto como apixabano, dabigatrano, edoxabano ou rivaroxabano, ou um antagonista da vitamina K como a varfarina) reduz substancialmente o risco de recorrência quando comparada com a antiagregação plaquetária. A antiagregação isolada ou dupla é inferior na prevenção de embolia de origem cardíaca. O encerramento da apêndice auricular reserva-se para doentes com contraindicação formal e permanente para anticoagulação oral.
Ponto de ensino: A prevenção secundária do AVC isquémico cardioembólico associado à fibrilação auricular exige anticoagulação oral a longo prazo.
Pontos-chave
- A TC craniana sem contraste é o exame de escolha imediato para diferir um AVC isquémico de um AVC hemorrágico no Serviço de Urgência.
- A trombólise endovenosa com alteplase é o tratamento de reperfusão de primeira linha no AVC isquémico agudo em janela temporal de 4,5 horas na ausência de contraindicações.
- A fibrilação auricular é um fator de risco major para AVC cardioembólico e requer anticoagulação oral para prevenção secundária eficaz.
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