Musculoesquelético e reumatologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
62 anos · sexo masculino
Um doente do sexo masculino, de 62 anos, com antecedentes pessoais de diabetes mellitus tipo 2 e gonartrose direita, recorre ao serviço de urgência por dor intensa, tumefação e incapacidade funcional no joelho direito com 24 horas de evolução. Refere também febre e arrepios nas últimas horas. Nega traumatismos recentes ou episódios semelhantes no passado. Ao exame físico, apresenta-se prostrado, com o joelho direito francamente edemaciado, eritematoso e quente, com sinal do choque rotuliano positivo e derrame articular volumoso. Qualquer tentativa de mobilização ativa ou passiva da articulação é extremamente dolorosa.
Sinais vitais
- FC
- 108 bpm
- TA
- 126/74 mmHg
- FR
- 20/min
- Temp
- 38.9 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Joelho direito com eritema, calor local e edema marcado
- Derrame articular volumoso com sinal do choque rotuliano positivo
- Limitação severa da mobilidade ativa e passiva do joelho direito por dor intensa
- Ausência de feridas abertas, portas de entrada cutâneas evidentes ou sinais de celulite extensiva
Análises
| Leucócitos | 17.8 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Neutrófilos | 86 % | referência: 45-70 |
| Proteína C Reativa (PCR) | 215 mg/L | referência: < 5.0 |
| Velocidade de Sedimentação (VS) | 88 mm/1ª hora | referência: < 15 |
| Creatinina sérica | 0.95 mg/dL | referência: 0.70-1.20 |
Pergunta 1 de 3
Qual é o passo diagnóstico imediato mais adequado para confirmar a hipótese diagnóstica neste doente?
Perante uma suspeita de artrite séptica (monoartrite aguda febril), a artrocentese imediata é o procedimento diagnóstico fundamental antes da administração de antibióticos. Permite a caracterização do líquido (inflamatório vs. purulento), contagem de leucócitos, pesquisa de microcristais (para diagnóstico diferencial com gota/pseudogota) e identificação do agente infeccioso através do Gram e cultura. A RM (opção A) não está indicada de rotina na fase inicial e atrasaria o diagnóstico. O ácido úrico e HLA-B27 (opção D) não excluem nem confirmam infeção aguda. As hemoculturas (opção C) devem ser colhidas, mas nunca se deve adiar a artrocentese nem o tratamento à espera dos seus resultados.
Ponto de ensino: A artrocentese com análise e cultura do líquido sinovial é o exame de primeira linha indispensável na abordagem da monoartrite aguda febril.
Pergunta 2 de 3
Caso seja realizada a artrocentese no doente, qual dos seguintes perfis analíticos do líquido sinovial é mais caraterístico de uma artrite séptica?
O líquido sinovial na artrite séptica é habitualmente turvo ou purulento, apresentando uma contagem leucocitária muito elevada (tipicamente > 50 000/µL, podendo ultrapassar os 100 000/µL) com uma percentagem acentuada de polimorfonucleares (> 75% a 90%). A opção B carateriza um padrão não inflamatório (mecanico/artrose). A opção C descreve um padrão inflamatório por microcristais de urato monossódico (gota). A opção D descreve uma hemartrose traumática ou por coagulopatia.
Ponto de ensino: Um líquido sinovial purulento com contagem de leucócitos > 50 000/µL e predomínio de polimorfonucleares é altamente sugestivo de artrite séptica.
Pergunta 3 de 3
Após a realização da artrocentese diagnóstica e a colheita de hemoculturas, qual é a conduta terapêutica inicial mais adequada para este doente?
A artrite séptica requer tratamento emergente para descompressão articular e erradicação do agente infecioso. Assim que colhidas as amostras para microbiologia (líquido sinovial e hemoculturas), deve iniciar-se imediatamente antibioterapia empírica endovenosa (cobrindo Staphylococcus aureus e outros germes frequentes) e assegurar a drenagem do pus articular (por artroscopia, cirurgia aberta ou artrocenteses de repetição). Aguardar pelas culturas (opção C) atrasa o tratamento crítico e aumenta o risco de sequelas graves e sépsis. Corticoides (opção D) estão contraindicados na infeção não controlada. A alta (opção B) é incorreta e perigosa.
Ponto de ensino: O tratamento da artrite séptica baseia-se na antibioterapia empírica endovenosa imediata (após colheitas) combinada com a drenagem urgente do exsudado purulento articular.
Pontos-chave
- A monoartrite aguda febril deve ser considerada artrite séptica até prova em contrário.
- A artrocentese para análise do líquido sinovial (citologia, Gram, cultura e microcristais) é o exame diagnóstico prioritário e deve ser realizada antes do início dos antibióticos.
- O tratamento baseia-se no binómio: antibioterapia empírica endovenosa imediata (após colheita microbiológica) e drenagem articular eficaz para prevenção de lesão cartilagínea irreversível.
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