Musculoesquelético e reumatologia · Fácil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
65 anos · sexo masculino
Um doente do sexo masculino, de 65 anos, recorre ao Serviço de Urgência por dor intempestiva e muito intensa no joelho direito, com 24 horas de evolução. Refere que a dor se acompanhou de tumefação progressiva, calor local e impossibilidade total de apoiar o membro no chão. Nega antecedentes de traumatismo recente. Entre os antecedentes pessoais destaca-se diabetes mellitus tipo 2. Ao exame objetivo, apresenta-se febril e prostrado. O joelho direito encontra-se edemaciado, eritematoso, quente e com derrame articular volumoso. A mobilização ativa e passiva da articulação encontra-se extremamente limitada devido à dor.
Sinais vitais
- FC
- 102 bpm
- TA
- 130/82 mmHg
- FR
- 18/min
- Temp
- 38.6 °C
- SpO₂
- 96%
Exame objectivo
- Joelho direito com eritema, calor local e tumefação exuberante
- Sinal da tecla de patela positivo, indiciando derrame articular volumoso
- Incapacidade funcional total do membro inferior direito devido à dor intensa à mobilização mínima
Análises
| Leucócitos | 16.8 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Neutrófilos | 88 % | referência: 45-75 |
| Proteína C-reativa (PCR) | 210 mg/L | referência: < 5 |
| Velocidade de Sedimentação (VS) | 85 mm/1ª hora | referência: < 20 |
Pergunta 1 de 3
Qual é o exame complementar de diagnóstico prioritário a realizar neste doente?
A artrocentese é o exame de eleição e urgente perante a suspeita de artrite séptica em doentes com monoartrite aguda. A análise do líquido sinovial (contagem celular, bacterioscopia com gram-colocação e cultura) confirma o diagnóstico e guia a antibioterapia. A ressonância magnética não está indicada na urgência imediata e atrasaria o procedimento e o tratamento. O ácido úrico sérico pode estar normal durante uma crise aguda de gota e não confirma nem exclui infeção articular. A radiografia simples do joelho pode ser útil para excluir fraturas ou osteomielite, mas não confirma infeção articular por si só nem substitui a artrocentese.
Ponto de ensino: Perante um quadro de monoartrite aguda febril, a artrocentese urgente com análise do líquido sinovial é o exame prioritário para diagnosticar ou excluir artrite séptica.
Pergunta 2 de 3
Com base na história clínica, exame objetivo e exames laboratoriais apresentados, qual é o diagnóstico mais provável?
O quadro de monoartrite aguda com sinais inflamatórios exuberantes, febre, grande limitação funcional e elevação acentuada de reagentes de fase aguda (PCR e VS) em doente com fator de risco (diabetes mellitus) aponta prioritariamente para o diagnóstico de artrite séptica até prova em contrário. As artropatias por microcristais (gota e pseudogota) podem ter um início hiperagudo semelhante, mas a presença de febre e marcada resposta inflamatória sistémica obriga a gerir o caso como infeção bacteriana articular até à análise do líquido sinovial. A exacerbação de gonartrose (artrose) não justifica febre nem leucocitose significativa.
Ponto de ensino: Qualquer monoartrite aguda febril acompanhada de marcadores inflamatórios muito elevados deve ser considerada e tratada como artrite séptica até prova em contrário.
Pergunta 3 de 3
Após a realização da artrocentese e colheita de hemoculturas, qual é o passo terapêutico imediato mais adequado?
Após colheita das amostras biológicas (líquido sinovial e hemoculturas), deve-se iniciar imediatamente antibioterapia empírica endovenosa (cobrindo os agentes mais frequentes como Staphylococcus aureus) e providenciar a drenagem da articulação (por artrocentese evacuadora ou artroscopia), a fim de conter a destruição cartilagínea. Aguardar pelos resultados das culturas para iniciar antibióticos é incorreto e perigoso. Os corticoides estão contraindicados na suspeita de infeção bacteriana ativa. O alopurinol não tem indicação na fase aguda e é ineficaz em quadros infeciosos.
Ponto de ensino: A antibioterapia empírica endovenosa e a drenagem articular devem ser iniciadas sem demora logo após a colheita do líquido sinovial e hemoculturas.
Pontos-chave
- A monoartrite aguda febril é uma emergência médica até que a artrite séptica seja excluída.
- A artrocentese urgente com análise citológica e microbiológica do líquido sinovial é o procedimento diagnóstico fundamental.
- Após a colheita de líquido sinovial e hemoculturas, a antibioterapia empírica endovenosa e a drenagem articular devem ser iniciadas imediatamente.
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