Musculoesquelético e reumatologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
62 anos · sexo masculino
Um homem de 62 anos, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e gonartrose, recorre ao serviço de urgência por dor intensa, tumefação e incapacidade funcional do joelho direito, com início há 24 horas. Refere arrepios de frio e febre no próprio dia. Ao exame físico, o joelho direito apresenta-se eritematoso, quente, com tumefação marcada e derrame articular volumoso. A mobilização ativa e passiva está severamente limitada pela dor, mantendo o membro em flexão antálgica a 30 graus. Não há história de trauma recente ou lesões cutâneas visíveis. As análises laboratoriais revelam leucocitose com neutrofilia e elevação acentuada dos reagentes de fase aguda.
Sinais vitais
- FC
- 105 bpm
- TA
- 128/78 mmHg
- FR
- 18/min
- Temp
- 38.8 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Eritema, calor local e tumefação marcada no joelho direito
- Derrame articular volumoso com sinal do choque rotuliano positivo
- Limitação dolorosa extrema da mobilização ativa e passiva do joelho direito
Análises
| Leucócitos | 16.5 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Neutrófilos | 88.0 % | referência: 40.0-70.0 |
| Proteína C-Reativa (PCR) | 18.2 mg/dL | referência: < 0.5 |
| Velocidade de Sedimentação (VS) | 75 mm/1ª hora | referência: < 20 |
Pergunta 1 de 3
Qual é o exame complementar de diagnóstico prioritário a realizar de imediato perante a suspeita clínica deste doente?
A artrocentese urgente com aspiração e análise do líquido sinovial é o exame de escolha imperativo perante a suspeita de monoartrite séptica aguda, devendo ser realizada antes de iniciar antibioterapia. A ressonância magnética não é indicada na fase inicial de emergência e atrasaria o diagnóstico. O ácido úrico sérico pode estar normal ou baixo durante uma crise aguda de gota e não confirma nem exclui artrite séptica. A biópsia por artroscopia é um procedimento invasivo desnecessário para o diagnóstico inicial.
Ponto de ensino: Perante uma suspeita de artrite séptica, a artrocentese urgente para análise e cultura do líquido sinovial é obrigatória antes do início da antibioterapia.
Pergunta 2 de 3
A artrocentese revelou um líquido sinovial opaco e purulento, com contagem de 85.000 leucócitos/μL (92% neutrófilos). O exame direto por coloração de Gram demonstrou cocos Gram-positivos agrupados em aglomerados. Como devem ser interpretados estes achados?
Um líquido sinovial purulento com > 50.000 leucócitos/μL e predomínio de PMN (> 90%), acompanhado de cocos Gram-positivos em aglomerados (estafilococos), confirma o diagnóstico de artrite séptica por Staphylococcus aureus, o micro-organismo mais frequente em adultos. A gota apresenta cristais intra e extracelulares de urato monossódico à microscopia de luz polarizada. A artrite reativa e a gonoartrose agudizada não apresentam bactérias ao Gram nem líquida purulento com bacterioscopia positiva.
Ponto de ensino: Cocos Gram-positivos em aglomerados no líquido sinovial num contexto de monoartrite purulenta identificam Staphylococcus aureus como a causa mais provável de artrite séptica.
Pergunta 3 de 3
Após a colheita do líquido sinovial e de hemoculturas, qual é o passo terapêutico imediato mais adequado para este doente?
A artrite séptica exige internamento imediato, início rápido de antibioterapia empírica endovenosa (que cubra S. aureus, como a flucloxacilina) logo após a colheita de amostras microbiológicas, e avaliação ortopédica urgente para descompressão/lavagem articular (por artroscopia ou artrotomia). Aguardar culturas sem tratar causa destruição articular irreversível. Corticoides intra-articulares estão contraindicados na infeção ativa. O tratamento em ambulatório com medicação oral é inadequado e perigoso.
Ponto de ensino: O tratamento da artrite séptica requer antibioterapia endovenosa imediata e drenagem/lavagem articular rápida para prevenir o dano articular permanente e a sépsis.
Pontos-chave
- A monoartrite aguda com febre e limitação funcional marcada deve ser considerada artrite séptica até prova em contrário.
- A artrocentese com análise citológica e microbiológica do líquido sinovial é o exame de diagnóstico fundamental e deve anteceder a antibioterapia.
- O tratamento assenta no binómio antibioterapia endovenosa empírica precoce e drenagem/lavagem articular urgente pela Ortopedia.
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