Neurologia · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
28 anos · sexo feminino
Mulher de 28 anos, sem antecedentes patológicos relevantes além do consumo de contracetivo oral combinado há 3 anos, recorre ao serviço de urgência por cefaleia holocraniana progressiva, contínua e pulsátil, com 8 dias de evolução. A doente refere agravamento matinal, com o decurso do sono e ao tossir ou curvar-se (manobra de Valsalva), associada a náuseas e episódios curtos de escurecimento visual transitório. Nega febre, traumatismo craniano recente, consumo de substâncias ilícitas ou antecedentes pessoais ou familiares de cefaleias primárias. Realizou Tomografia Computorizada (TC) cerebral sem contraste no serviço de urgência, que não demonstrou lesões expansivas, hemorragias agudas ou alterações parenquimatosas evidentes.
Sinais vitais
- FC
- 72 bpm
- TA
- 124/78 mmHg
- FR
- 14/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Consciente, orientada no tempo e no espaço
- Sem rigidez de nuca ou sinais de irritação meningídea
- Fundoscopia ocular com edema papilar bilateral e apagamento dos limites do disco ótico (papiledema)
- Pares cranianos sem défices motores oculares extrínsecos
- Força muscular e sensibilidade preservadas globalmente, reflexos osteotendinosos simétricos e resposta plantar flexora bilateral
Análises
| Hemoglobina | 13.2 g/dL | referência: 12.0-15.5 |
| Leucócitos | 7.8 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Plaquetas | 245 10^9/L | referência: 150-400 |
| Proteína C Reativa (PCR) | 2.1 mg/L | referência: <5.0 |
| Velocidade de Sedimentação (VS) | 14 mm/1ª hora | referência: <20 |
| D-Dímeros | 850 ng/mL FEU | referência: <500 |
Pergunta 1 de 3
Tendo em conta a suspeita clínica e o resultado da TC cerebral sem contraste, qual é o exame complementar de diagnóstico mais adequado para confirmar a hipótese diagnóstica principal nesta doente?
A principal suspeita clínica é de Trombose Venosa Cerebral (TVC), dado o quadro de cefaleia com características de hipertensão intracraniana (agravamento em decúbito e com manobras de Valsalva, papiledema) numa mulher jovem a tomar contracetivos orais. A TC cerebral sem contraste pode ser normal em cerca de 30% dos casos de TVC. A angio-RM com fase venosa (ou a Venografia por TC) é o exame de confirmação de eleição. A punção lombar é útil para avaliar hipertensão intracraniana idiopática ou afastar infeção/hemorragia, mas deve ser precedida de exame vascular confirmatório. O Doppler carotídeo avalia o sistema arterial cervical e não os seios venosos durais. Repetir a TC sem contraste atrasa o diagnóstico e tem baixa sensibilidade.
Ponto de ensino: A TC cerebral sem contraste é normal em até 30% dos doentes com trombose venosa cerebral, sendo a angio-RM com fase venosa o exame de confirmação de eleição.
Pergunta 2 de 3
Qual é o diagnóstico mais provável para o quadro clínico apresentado por esta doente?
A apresentação de cefaleia subaguda e progressiva com sinais de hipertensão intracraniana (agravamento matinal/Valsalva, papiledema), aliada à elevação dos D-dímeros e ao fator de risco prorombótico (contraceção oral), aponta para Trombose Venosa Cerebral. A hipertensão intracraniana idiopática é um diagnóstico de exclusão que exige venografia cerebral normal. A enxaqueca apresenta-se em crises episódicas com fotofobia/fonofobia e sem papiledema. A arterite de células gigantes surge quase exclusivamente em indivíduos com idade superior a 50 anos.
Ponto de ensino: Cefaleias progressivas com sinais de hipertensão intracraniana e papiledema numa jovem sob contracetivos orais devem levantar forte suspeita de trombose venosa cerebral.
Pergunta 3 de 3
Após a confirmação diagnóstica de trombose venosa cerebral sem enfarte hemorrágico, qual é a atitude terapêutica imediata mais adequada?
O tratamento de primeira linha da trombose venosa cerebral na fase aguda é a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose terapêutica (ou heparina não fracionada), com o objetivo de recanalizar o vaso e prevenir a progressão do trombo, mesmo na presença de pequenas zonas de enfarte hemorrágico venoso. A acetazolamida trata a hipertensão intracraniana idiopática, mas não a etiologia trombótica. A trombólise sistémica ou endovascular é reservada para casos de deterioração clínica grave refratária à anticoagulação. Prescrever apenas analgesia e dar alta coloca a doente em risco elevado de deterioração neurológica e morte.
Ponto de ensino: A anticoagulação em dose terapêutica com HBPM é o pilar fundamental do tratamento da trombose venosa cerebral na fase aguda.
Pontos-chave
- A TC cerebral sem contraste pode ser normal em cerca de 30% dos casos de trombose venosa cerebral, sendo a angio-RM venosa o exame confirmatório de eleição.
- Cefaleias com características de hipertensão intracraniana (agravamento no decúbito e com Valsalva) e papiledema em doentes com fatores de risco prorombóticos devem levantar a suspeita de trombose venosa cerebral.
- O tratamento de primeira linha da trombose venosa cerebral na fase aguda é a anticoagulação em dose terapêutica com heparina de baixo peso molecular.
Este é um de 158 casos gratuitos
O AskPreceptor é uma ferramenta de estudo para estudantes de medicina: respondes primeiro, e só depois vês o raciocínio — incluindo porque cada opção errada está errada. Sem custo e sem registo.