Neurologia · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
31 anos · sexo feminino
Mulher de 31 anos, sem antecedentes patológicos relevantes além do uso de contracetivos orais combinados há dois anos, recorre ao serviço de urgência por cefaleia holocraniana progressiva com 6 dias de evolução. Descreve a dor como profunda e pulsátil, com intensidade 8/10, agravando-se com a manobra de Valsalva e na posição de decúbito dorsal. No último dia, notou episódios breves e transitórios de turvação visual bilateral, acompanhados de zumbido pulsátil no ouvido esquerdo. Ao exame objetivo, encontra-se vigil, colaborante e orientada no tempo e no espaço. A avaliação dos pares cranianos demonstra limitação da abdução do olho esquerdo. A fundoscopia revela edema papilar bilateral com apagamento dos limites do disco ótico. Não se observam rigidez de nuca ou défices motores e sensitivos nos membros.
Sinais vitais
- FC
- 74 bpm
- TA
- 126/78 mmHg
- FR
- 15/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Edema papilar bilateral na fundoscopia
- Paresia do VI par craniano à esquerda (limitação da abdução ocular)
- Ausência de rigidez de nuca ou de défices motores e sensitivos focais nos membros
Análises
| Hemoglobina | 13.4 g/dL | referência: 12.0-15.5 |
| Leucócitos | 7.1 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Plaquetas | 235 10^9/L | referência: 150-400 |
| Proteína C Reativa | 0.2 mg/dL | referência: <0.5 |
| Creatinina | 0.7 mg/dL | referência: 0.5-1.0 |
Pergunta 1 de 3
Tendo em conta a história clínica e os achados do exame objetivo, qual é o diagnóstico mais provável nesta doente?
O quadro de cefaleia subaguda com características de hipertensão intracraniana (agravamento com decúbito e Valsalva, zumbido pulsátil, turvação visual transitória, edema papilar e paresia do VI par craniano) numa mulher jovem a tomar contracetivos orais é altamente caraterístico de trombose venosa cerebral (TVC). Three edits to pt-nacional--cefaleias--267b5566f8.json. No D-dimer, no prompt change. 1) vignette.stem — replace the opening sentence: FROM: "Mulher de 31 anos, sem antecedentes patológicos relevantes além do uso de contracetivos orais combinados há dois anos, recorre ao serviço de urgência por cefaleia holocraniana progressiva com 6 dias de evolução." TO: "Mulher de 31 anos, com índice de massa corporal de 21 kg/m2, sem antecedentes patológicos relevantes além do uso de contracetivos orais combinados há dois anos e de tabagismo ativo (10 unidades-maço-ano), recorre ao serviço de urgência por cefaleia holocraniana progressiva com 6 dias de evolução." 2) questions[0].explanation — replace in full: "O quadro de cefaleia subaguda com características de hipertensão intracraniana (agravamento com o decúbito e com a manobra de Valsalva, zumbido pulsátil, turvação visual transitória, edema papilar e paresia do VI par craniano) configura uma síndrome de hipertensão intracraniana isolada, forma de apresentação frequente da trombose venosa cerebral (TVC) e clinicamente indistinguível da hipertensão intracraniana idiopática. A decisão faz-se pelo contexto: o índice de massa corporal normal retira o principal fator predisponente da forma idiopática, ao passo que a contraceção oral combinada associada ao tabagismo constitui um risco pró-trombótico relevante e a instalação em 6 dias é rápida para uma hipertensão intracraniana idiopática, tipicamente insidiosa ao longo de semanas a meses. Acresce que a hipertensão intracraniana idiopática é, por definição, um diagnóstico de exclusão, que exige uma venografia cerebral normal ainda não realizada nesta doente. A arterite de células gigantes ocorre quase exclusivamente acima dos 50 anos. A enxaqueca com aura não justifica edema papilar nem paresia do VI par craniano ao exame objetivo." 3) questions[0].teaching_point — replace in full: "Perante uma síndrome de hipertensão intracraniana isolada numa mulher jovem sem obesidade e com fator de risco pró-trombótico, o diagnóstico mais provável é trombose venosa cerebral; a hipertensão intracraniana idiopática só pode ser assumida após venografia cerebral normal." Optional tidy while in the file: acuity.drivers, "Fator de risco prothrombótico (contraceção oral combinada)" to "Fatores de risco pró-trombóticos (contraceção oral combinada e tabagismo)". A arterite de células gigantes ocorre quase exclusivamente em indivíduos com mais de 50 anos. A enxaqueca com aura não justifica a presença de edema papilar nem a paresia do VI par craniano ao exame objetivo.
Ponto de ensino: Numa mulher jovem com cefaleia de perfil hipertensivo e edema papilar, a trombose venosa cerebral deve ser a principal hipótese diagnóstica a afastar.
Pergunta 2 de 3
Qual é o exame complementar de diagnóstico mais adequado para confirmar a suspeita clínica inicial nesta doente?
A Angio-RM venosa (ou a Angio-TC com fase venosa) é o exame de eleição para a confirmação de trombose venosa cerebral, permitindo demonstrar a falha de enchimento ou ausência de sinal de fluxo no seio venoso dural afetado. A TC cerebral sem contraste isolada tem baixa sensibilidade na fase subaguda e é normal em cerca de 30% dos doentes com TVC. A punção lombar não deve ser realizada antes da confirmação ou exclusão de lesão expansiva ou efeito de massa por exames de imagem, e por si só não estabelece o diagnóstico vascular de TVC. O Eco-Doppler cervical avalia a circulação arterial extracraniana e não visualiza os seios venosos durais intracranianos.
Ponto de ensino: A confirmação diagnóstica de trombose venosa cerebral requer estudo venoso dedicado por Angio-RM ou Angio-TC.
Pergunta 3 de 3
Após a confirmação diagnóstica de trombose do seio sagital superior sem evidência de enfarte ou hemorragia no parênquima cerebral, qual é a conduta terapêutica inicial mais adequada?
A anticoagulação em dose terapêutica plena (com HBPM ou heparina não fracionada) é o tratamento de primeira linha estabelecido para a trombose venosa cerebral na fase aguda, prevenindo a progressão do trombo e promovendo a recanalização. Notavelmente, a anticoagulação está indicada mesmo que existam áreas de enfarte venoso com transformação hemorrágica. A acetazolamida pode ser usada como adjuvante no controlo sintomático da hipertensão intracraniana, mas não trata a causa subjacente (trombo). Os antiagregantes plaquetários não demonstraram eficácia no tratamento da TVC. A craniotomia descompressiva está reservada para casos graves com efeito de massa volumoso e risco iminente de herniação cerebral.
Ponto de ensino: O tratamento de primeira linha da trombose venosa cerebral na fase aguda é a anticoagulação plena com heparina, independentemente da presença de pequenos focos hemorrágicos venosos.
Pontos-chave
- A combinação de cefaleia progressiva, edema papilar e paralisia do VI par craniano sugere hipertensão intracraniana secundária a trombose venosa cerebral em doentes com fatores de risco pró-trombóticos.
- A TC cerebral sem contraste pode ser normal em até 30% dos casos de TVC; a confirmação exige Angio-RM venosa ou Angio-TC com fase venosa.
- A anticoagulação em dose terapêutica com HBPM ou heparina não fracionada é a pedra basilar do tratamento agudo da trombose venosa cerebral.
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