Confusão Aguda e Febre numa Doente de 62 Anos

Na suspeita clínica de encefalite por vírus herpes simplex (HSV), a administração imediata de aciclovir endovenoso (10 mg/kg de 8/8 horas) é prioritária e não deve ser atrasada por exames complementares adicionais ou pela realização/resultado da punção lombar, uma vez que o atraso no tratamento aumenta significativamente a mortalidade e as sequelas neurológicas. Three edits, all in pt-nacional--confusao-aguda--5f17a3d8c5.json. Answer_index stays 0 in all questions; options unchanged. [1] questions[0].explanation — replace the sentence "A ceftriaxona isolada cobriria meningite bacteriana mas deixaria a encefalite herpética sem tratamento." with: A ceftriaxona isolada é insuficiente porque deixaria a encefalite herpética sem tratamento; contudo, numa doente febril, com alteração aguda do estado de consciência e rigidez de nuca em que a punção lombar ainda não foi realizada, o aciclovir não substitui a antibioterapia: é iniciado em associação com terapêutica antibacteriana empírica (ceftriaxona 2 g EV de 12/12 horas, acrescida de ampicilina 2 g EV de 4/4 horas para cobertura de Listeria monocytogenes, por se tratar de doente com mais de 50 anos), mantendo-se ambas até exclusão de meningite bacteriana no LCR. [2] questions[0].teaching_point — replace in full with: Perante a suspeita de encefalite herpética, o aciclovir endovenoso deve ser iniciado o mais precocemente possível, sem aguardar o resultado da PCR no LCR; havendo febre e sinais meníngeos com punção lombar ainda por realizar, associa-se antibioterapia empírica para meningite bacteriana até esta ser excluída. [3] key_learning_points[0] — replace in full with: A encefalite por HSV-1 é uma emergência neurológica em que a suspeita clínica impõe o início imediato de aciclovir endovenoso (10 mg/kg de 8/8 horas) sem aguardar confirmações laboratoriais; enquanto a meningite bacteriana não estiver excluída, o aciclovir é associado a antibioterapia empírica (ceftriaxona, com ampicilina acima dos 50 anos) e não a dispensa. O ganciclovir é reservado para CMV, e aguardar os resultados da PCR no LCR é incorreto devido ao risco vital associado ao atraso terapêutico.

Ponto de ensino: Perante a suspeita de encefalite herpética, o aciclovir endovenoso deve ser iniciado o mais precocemente possível, sem aguardar o resultado da PCR no LCR.

O perfil do LCR mostra pleocitose de predomínio mononuclear (linfocítico), elevação de proteínas (proteinorraquia), relação glicorraquia/glicemia mantida (sem consumo significativo de glicose) e presença de eritrócitos (refletindo o caráter hemorrágico e necrotizante do envolvimento temporal na encefalite a HSV-1). A meningite bacteriana apresentaria neutrofilia e hipoglicorraquia acentuada. A dissociação proteico-citológica carateriza-se por proteína elevada sem pleocitose. A contagem celular de 160 células/mm³ confirma pleocitose verdadeira e afasta a hipótese de amostra normal.

Ponto de ensino: A presença de pleocitose linfocítica, proteinorraquia, glicorraquia normal e eritrócitos no LCR aponta fortemente para encefalite viral necrotizante por HSV-1.

O quadro de alteração aguda do estado mental, febre, crises focais do lobo temporal (alucinações olfativas e automatismos) e afasia, com LCR a demonstrar pleocitose linfocítica e eritrócitos, é a apresentação clássica da encefalite por HSV-1. A trombose venosa cerebral manifesta-se tipicamente com cefaleia intensa e edema de papila. A encefalite anti-NMDAR afeta predominantemente mulheres jovens com alterações psiquiátricas graves, discinesias orofaciais e instabilidade autonómica. A hiponatremia da doente é ligeira (131 mEq/L, habitualmente secundária a SIADH induzida pela infeção do SNC) e insuficiente para justificar o quadro neurológico focal.

Ponto de ensino: A encefalite a HSV-1 afeta predominantemente as estruturas límbicas e temporais mediais, manifestando-se com alteração do estado mental, febre e crises temporais focais.