Pneumologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
62 anos · sexo masculino
Homem de 62 anos, reformado, recorre ao serviço de urgência por quadro com 10 dias de evolução de tosse produtiva com expetoração mucopurulenta, febre (temperatura máxima registada de 38,5 ºC) e dor torácica à direita de caraterísticas pleuríticas. Nos últimos 2 dias apresentou agravamento progressivo da dispneia para médios esforços. Não apresenta antecedentes pessoais relevantes. Ao exame físico, encontra-se vigil e orientado, com macicez marcada à percussão na metade inferior do hemitórax direito, associada a abolição do murmúrio vesicular e das vibrações vocais nessa área. A radiografia do tórax revela uma opacidade homogénea na base direita com apagamento do ângulo costofrénico ipsilateral.
Sinais vitais
- FC
- 96 bpm
- TA
- 130/82 mmHg
- FR
- 22/min
- Temp
- 38.2 °C
- SpO₂
- 93%
Exame objectivo
- Macicez à percussão na metade inferior do hemitórax direito
- Abolição do murmúrio vesicular na base direita
- Abolição das vibrações vocais na base direita
Análises
| Hemoglobina | 13.5 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Leucócitos | 16.2 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Neutrófilos | 82 % | referência: 45-75 |
| Proteína C Reativa | 195 mg/L | referência: < 5.0 |
| Ureia | 38 mg/dL | referência: 15-50 |
| Creatinina | 0.9 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
Pergunta 1 de 3
Considerando a suspeita clínica de derrame pleural infeccioso/parapneumónico, qual é a investigação diagnóstica inicial mais adequada?
A toracocentese diagnóstica guiada por ecografia é o exame de primeira linha no estudo de um derrame pleural de novo com espessura > 10 mm em contexto infeccioso. Permite colher líquido para análise bioquímica, citológica e microbiológica, sendo fundamental para orientar o diagnóstico e a decisão de drenagem. A TC de tórax com contraste (opção A) é útil em derrames complexos, multiloculados ou de etiologia duvidosa, mas não substitui a análise do líquido obtido por toracocentese. A broncofibroscopia (opção B) é indicada na suspeita de obstrução endobrônquica ou neoplasia, mas não é o exame primário para estudar um derrame. A biópsia pleural cega (opção C) está ultrapassada pela biópsia guiada por ecografia/TC ou toracoscopia e tem elevado risco de complicações em comparação com a toracocentese.
Ponto de ensino: A toracocentese diagnóstica ecoguiada é o procedimento de escolha inicial para estudo etiológico e caracterização de um derrame pleural significativo de causa não esclarecida.
Pergunta 2 de 3
A toracocentese diagnóstica revelou a saída de líquido pleural turvo. A análise do líquido e do sangue demonstrou: Proteínas do líquido 4,8 g/dL (Proteínas séricas 6,6 g/dL), LDH do líquido 1250 U/L (LDH sérico 180 U/L; limite superior do normal no soro = 240 U/L), Glicose do líquido 28 mg/dL e pH 7,02. Qual é a interpretação mais correta destes achados?
Pelos Critérios de Light, o líquido é um exsudado se cumprir pelo menos um dos seguintes pontos: razão proteínas do líquido/séricas > 0,5 (4,8/6,6 = 0,73); razão LDH do líquido/sérico > 0,6 (1250/180 = 6,94); LDH do líquido > 2/3 do limite superior do normal sérico (1250 > 160). Além de ser um exsudado, a presença de pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL e LDH muito elevado (> 1000 U/L) define um derrame parapneumónico complicado/empiema, indicando infeção do espaço pleural. As opções A e D erradamente classificam o líquido como transudado. A opção C falha em reconhecer que o pH < 7,20 e a glicose muito baixa caracterizam uma infeção pleural complicada que exige intervenção imediata (drenagem) e não apenas tratamento médico de uma tuberculose.
Ponto de ensino: Um exsudado pleural com pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL ou purulência macroscópica define um derrame parapneumónico complicado ou empiema.
Pergunta 3 de 3
Confirmado o diagnóstico de derrame parapneumónico complicado / empiema pleural, qual é a conduta terapêutica mais adequada neste momento?
O tratamento do derrame parapneumónico complicado e do empiema assenta obrigatoriamente no controlo do foco infeccioso através da drenagem da cavidade pleural (tubo de toracostomia) associada a antibioterapia endovenosa de largo espetro (que cubra micro-organismos da pneumonia comunitária e anaeróbios). Apenas antibioterapia sem drenagem (opção D) associa-se a elevada taxa de falha terapêutica, loculação e locações crónicas. A pleurodese com talco (opção B) destina-se ao controlo de derrames neoplásicos recidivantes e está contraindicada na fase agudamente infecciosa. A corticoterapia (opção A) não tem indicação na fase aguda do empiema e pode agravar o quadro infeccioso.
Ponto de ensino: O derrame parapneumónico complicado e o empiema requerem obrigatoriamente drenagem torácica precoce combinada com antibioterapia endovenosa.
Pontos-chave
- A toracocentese diagnóstica (preferencialmente ecoguiada) deve ser realizada na abordagem inicial de derrames pleurais de novo de etiologia incerta.
- Os critérios de Light (razão de proteínas > 0,5; razão de LDH > 0,6; LDH pleural > 2/3 do limite superior sérico) diferenciam exsudados de transudados.
- A presença de pus, pH < 7,20 ou glicose < 60 mg/dL no líquido pleural estabelece o diagnóstico de derrame parapneumónico complicado/empiema, exigindo drenagem torácica associada a antibioterapia.
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