Pediatria · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
0 anos · sexo masculino
Lactente de 9 meses do sexo masculino é trazido ao Serviço de Urgência de Pediatria pelos pais por quadro de gastroenterite aguda com 3 dias de evolução, caracterizado por vómitos alimentares e múltiplas dejeções líquidas diárias. Nas últimas 12 horas apresenta recusa alimentar e intolerância aos líquidos orais, associada a oligúria assinalável (uma única fralda ligeiramente húmida nas últimas 12 horas). Ao exame objetivo, o doente encontra-se prostrado mas reativo ao manuseamento, com mucosas secas, choro sem lágrimas, olhos encovados, fontanela anterior deprimida, sinal da prega cutânea positivo (retorno lento, ~2 segundos), extremidades frias e tempo de recarga capilar de 3 segundos.
Sinais vitais
- FC
- 158 bpm
- TA
- 82/48 mmHg
- FR
- 38/min
- Temp
- 37.8 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Mucosas secas e choro anidro (sem lágrimas)
- Olhos encovados e fontanela anterior deprimida
- Sinal da prega cutânea com retorno lento (~2 segundos)
- Tempo de recarga capilar de 3 segundos e extremidades frias
- Prostração com reatividade mantida ao manuseamento
Análises
| Sódio plasmático | 131 mmol/L | referência: 135-145 |
| Potássio plasmático | 3.7 mmol/L | referência: 3.5-5.1 |
| Cloro plasmático | 97 mmol/L | referência: 98-107 |
| Ureia sérica | 52 mg/dL | referência: 10-36 |
| Creatinina sérica | 0.72 mg/dL | referência: 0.20-0.40 |
| Glicemia capilar | 74 mg/dL | referência: 70-100 |
| Gasometria venosa - pH | 7.28 | referência: 7.31-7.41 |
| Gasometria venosa - HCO3- | 15.2 mmol/L | referência: 21.0-28.0 |
| Gasometria venosa - pCO2 | 32 mmHg | referência: 40-52 |
| Gasometria venosa - Lactatos | 2.5 mmol/L | referência: 0.5-2.0 |
Pergunta 1 de 3
Considerando os achados clínicos e laboratoriais apresentados, qual é a interpretação correta do estado de hidratação e do equilíbrio ácido-base deste doente?
O doente apresenta múltiplos sinais clínicos de desidratação moderada a grave (olhos encovados, mucosas secas, choro sem lágrimas, sinal da prega positivo e tempo de recarga capilar de 3 segundos). O sódio de 131 mmol/L indica componente hiponatrémico. A gasometria revela pH 7,28 e HCO3- 15,2 mmol/L (acidose metabólica) com pCO2 32 mmHg (hiperventilação compensatória parcial). As opções com acidose respiratória ou alcalose estão erradas, e a pressão arterial sistólica está mantida (82 mmHg), afastando choque descompensado.
Ponto de ensino: A avaliação da desidratação em pediatria combina critérios clínicos de perfusão e perda ponderal estimada com a interpretação do equilíbrio eletrolítico e ácido-base.
Pergunta 2 de 3
Qual é o passo imediato mais adequado na abordagem terapêutica deste lactente no Serviço de Urgência?
Na presença de desidratação moderada a grave com sinais de má perfusão periférica (tempo de recarga capilar 3 segundos, extremidades frias) e intolerância oral, a prioridade inicial é o restabelecimento da volemia com um bolus de cristalóide isotónico (NaCl 0,9%) a 10-20 mL/kg EV em 15-30 minutos. A reidratação oral isolada está contraindicada perante a intolerância oral e compromisso hemodinâmico. Os antidiarreicos e antieméticos como loperamida e metoclopramida estão contraindicados em lactentes. Soluções hipotónicas sem eletrólitos (Soro Glicosado a 5%) nunca devem ser administradas em bolus devido ao risco de edema cerebral por hiponatremia agudizada.
Ponto de ensino: A expansão volémica emergente na desidratação pediátrica com compromisso hemodinâmico deve ser realizada com soluções cristalóides isotónicas (NaCl 0,9%).
Pergunta 3 de 3
Após a ressuscitação volémica inicial com resposta clínica favorável e normalização da perfusão, qual é a conduta subsequente mais adequada?
Após a fase de expansão/estabilização hemodinâmica, a fase seguinte consiste na reavaliação clínica e no cálculo da fluidoterapia de manutenção mais a correção do défice remanescente (ao longo de 24 horas), utilizando soluções isotónicas com glicose e potássio (após confirmação de diurese). Dar alta imediata é prematuro antes de garantir tolerância oral e estabilidade. Bolus repetidos contínuos levariam a sobrecarga hídrica, e a restrição hídrica agravaria a desidratação.
Ponto de ensino: Após a expansão volémica inicial, a desidratação requer a fase de correção do défice acumulado e manutenção com monitorização clínica e laboratorial.
Pontos-chave
- O tempo de recarga capilar prolongado, turgor cutâneo diminuído e taquicardia são marcadores clínicos chave de desidratação moderada a grave em idade pediátrica.
- A ressuscitação volémica na presença de alteração da perfusão deve ser efetuada com cristalóides isotónicos (NaCl 0,9%) a 10-20 mL/kg, nunca com soluções hipotónicas.
- Na gastroenterite aguda coexistem dois mecanismos de acidose metabólica: a perda intestinal de bicarbonato, que origina acidose hiperclorémica com hiato aniónico normal, e a acumulação de ácidos orgânicos (cetose de jejum e hiperlactatemia por hipoperfusão tecidular), que aumenta o hiato aniónico; neste doente o hiato aniónico calculado é de 18,8 mmol/L com cloro de 97 mmol/L, o que aponta para o predomínio do segundo mecanismo.
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