Endocrinologia e metabolismo · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo feminino
Uma doente do sexo feminino, de 68 anos, é trazida ao Serviço de Urgência por prostração marcada, sonolência e episódios de confusão mental desenvolvidos nos últimos quatro dias. Os familiares relatam que a doente iniciou sertralina há três semanas por quadro depressivo, mantendo a sua medicação habitual com anlodipina para a hipertensão arterial. Não há história de vómitos, diarreia ou febre. Ao exame físico, apresenta-se euvolémica, sem edemas periféricos, com mucosas húmidas e turgor cutâneo normal. Ausência de turgidez jugular a 45º. O exame neurológico revela desorientação temporo-espacial e lentificação psicomotora, sem sinais focais ou meníngeos.
Sinais vitais
- FC
- 72 bpm
- TA
- 128/76 mmHg
- FR
- 16/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Estado mental: prostrada, desorientada no tempo e no espaço, lentificada
- Euvolemia clínica: turgor cutâneo mantido, mucosas húmidas, ausência de edemas periféricos
- Exame neurológico sem défices motores ou sensitivos focais; reflexos osteotendinosos simétricos
Análises
| Sódio plasmático | 112 mmol/L | referência: 135-145 |
| Potássio plasmático | 3.9 mmol/L | referência: 3.5-5.0 |
| Cloreto plasmático | 78 mmol/L | referência: 98-107 |
| Osmolalidade plasmática | 232 mOsm/kg | referência: 275-295 |
| Osmolalidade urinária | 460 mOsm/kg | referência: 50-1200 |
| Sódio urinário | 62 mmol/L | referência: > 30 (em euvolemia) |
| Ureia plasmática | 16 mg/dL | referência: 15-45 |
| Creatinina plasmática | 0.55 mg/dL | referência: 0.50-1.10 |
| Ácido úrico | 2.1 mg/dL | referência: 2.6-6.0 |
| TSH | 1.8 mUI/L | referência: 0.4-4.0 |
| Cortisol plasmático (08h) | 17.5 µg/dL | referência: 5.0-23.0 |
Pergunta 1 de 3
Perante o quadro clínico e laboratorial de hiponatremia grave sintomática apresentado pela doente, qual é a intervenção terapêutica imediata mais adequada?
Na hiponatremia grave sintomática (sódio < 120 mmol/L associado a sintomas neurológicos moderados a graves), a prioridade absoluta é aumentar rapidamente a natremia em 4 a 6 mmol/L para prevenir a herniação cerebral, através da administração de um bólus de NaCl a 3% (150 mL IV em 20 min). A restrição hídrica isolada e a suspensão do fármaco causal são medidas corretas no tratamento da SIADH, mas insuficientes na fase agudamente sintomática. O soro fisiológico a 0,9% está contraindicado na SIADH com osmolalidade urinária elevada, pois pode agravar a hiponatremia devido à excreção de urina hipertónica (fenómeno de desalinização). O tolvaptano (antagonista do receptor V2) é contraindicado na emergência devido ao risco de correção rápida e imprevisível.
Ponto de ensino: A hiponatremia grave com sintomas neurológicos é uma emergência médica que exige correção imediata com soro hipertónico a 3%, independentemente da etiologia subjacente.
Pergunta 2 de 3
Qual é a etiologia mais provável para a hiponatremia apresentada por esta doente?
A doente preenche todos os critérios de Bartter e Schwartz para SIADH: hiponatremia hipotónica (osmolalidade plasmática < 275 mOsm/kg), osmolalidade urinária inadequadamente elevada (> 100 mOsm/kg), sódio urinário elevado (> 30 mmol/L), euvolemia clínica, ácido úrico sérico baixo e função tiroideia e suprarrenal normais (TSH e cortisol normais). Os ISRS (como a sertralina) são uma causa clássica de SIADH em idosos. A insuficiência suprarrenal está descartada pelo cortisol das 08h normal. A síndrome de perda de sal de origem cerebral cursa com hipovolemia manifesta e habitualmente ocorre após eventos neurológicos agudos (ex.: hemorragia subaracnóide). A polidipsia psicogénica apresentaria osmolalidade urinária muito baixa (< 100 mOsm/kg), refletindo capacidade de diluição máxima conservada.
Ponto de ensino: O diagnóstico de SIADH requer a demonstração de hiponatremia hipotónica com urina inadequadamente concentrada em doente euvolémico, com exclusão de hipotiroidismo e insuficiência suprarrenal.
Pergunta 3 de 3
Qual é o limite máximo seguro de elevação da natremia recomendado nas primeiras 24 horas para prevenir a síndrome de desmielinização osmótica nesta doente?
As diretrizes europeias e internacionais recomendam limitar o aumento do sódio plasmático a um máximo de 8 mmol/L nas primeiras 24 horas (e 18 mmol/L em 48 horas) em hiponatremias crónicas ou de duração desconhecida, reduzindo drasticamente o risco de síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina central). Correções superiores a 8-10 mmol/L em 24h (como 12 ou 16 mmol/L) associam-se a elevado risco de lesão neurológica irreversível. O valor de 4 mmol/L representa a meta terapêutica agudamente necessária para alívio dos sintomas neurológicos graves nas primeiras horas, mas o limite máximo diário de segurança é de 8 mmol/L.
Ponto de ensino: Para evitar a síndrome de desmielinização osmótica na hiponatremia crónica ou de duração desconhecida, a correção da natremia nunca deve ultrapassar 8 mmol/L nas primeiras 24 horas.
Pontos-chave
- A hiponatremia grave sintomática (com alteração do estado de consciência ou convulsões) requer tratamento imediato com bólus de salino hipertónico a 3% para reduzir o edema cerebral.
- A SIADH caracteriza-se por hiponatremia hypotónica, euvolemia clínica, osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg, sódio urinário > 30 mmol/L e exclusão de hipotiroidismo ou insuficiência suprarrenal; os ISRS são causa frequente em idosos.
- A taxa de correção da natremia em hiponatremias de duração superior a 48 horas ou desconhecida não deve exceder 8 mmol/L em 24 horas para prevenir a síndrome de desmielinização osmótica.
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