Endocrinologia e metabolismo · Fácil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo feminino
Doente do sexo feminino, de 68 anos, é trazida ao serviço de urgência pela família por astenia, náuseas e lentificação psíquica progressiva com uma semana de evolução. A família refere que a doente iniciou sertralina há três semanas por quadro depressivo. Nega vómitos, diarreia, febre ou alterações do aporte hídrico habitual. Ao exame físico, apresenta-se consciente, orientada no tempo e no espaço, mas bradipsíquica. O turgor cutâneo está conservado, as mucosas estão húmidas, sem turgidez jugular nem edemas periféricos. A auscultação cardiopulmonar e o exame abdominal não apresentam alterações.
Sinais vitais
- FC
- 72 bpm
- TA
- 128/78 mmHg
- FR
- 15/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Bradipsiquia ligeira
- Mucosas húmidas e turgor cutâneo conservado
- Ausência de edemas periféricos ou de sinais de depleção de volume
Análises
| Sódio sérico | 121 mmol/L | referência: 135-145 |
| Potássio sérico | 4.1 mmol/L | referência: 3.5-5.1 |
| Osmolalidade plasmática | 252 mOsm/kg | referência: 275-295 |
| Osmolalidade urinária | 410 mOsm/kg | referência: 50-1200 |
| Sódio urinário | 48 mmol/L | referência: > 30 em estado euvolémico |
| Ureia sérica | 18 mg/dL | referência: 15-45 |
| Creatinina sérica | 0.6 mg/dL | referência: 0.5-1.1 |
| TSH | 2.1 mIU/L | referência: 0.4-4.0 |
| Cortisol basal (08h00) | 16 µg/dL | referência: 5-23 |
Pergunta 1 de 3
Com base nos dados clínicos e laboratoriais apresentados, qual é o diagnóstico mais provável para esta doente?
A doente apresenta o quadro clássico de SIADH: hiponatremia hipotónica (osmolalidade plasmática < 275 mOsm/kg), osmolalidade urinária inadequada para a hiponatremia (> 100 mOsm/kg), sódio urinário elevado (> 30 mmol/L), euvolemia ao exame físico e função tiroideia e suprarrenal normais. A introdução recente de sertralina (ISRS) é uma causa farmacológica bem documentada de SIADH. A doente não faz qualquer diurético, o que afasta essa hipótese — e note-se que a hiponatremia por tiazídicos, quando ocorre, é caracteristicamente euvolémica e não se distingue da SIADH pela volemia. A polidipsia primária cursa com urina diluída (osmolalidade urinária < 100 mOsm/kg). A insuficiência suprarrenal apresentaria cortisol baixo.
Ponto de ensino: A SIADH carateriza-se por hiponatremia hipotónica euvolémica com osmolalidade urinária inadequadamente concentrada (> 100 mOsm/kg) e sódio urinário > 30 mmol/L, em doentes com função renal, suprarrenal e tiroideia normais.
Pergunta 2 de 3
Qual dos seguintes conjuntos de achados laboratoriais confirma o perfil de hiponatremia hipotónica euvolémica por SIADH nesta doente?
O diagnóstico de SIADH exige a demonstração de hiposmolalidade plasmática (hiponatremia hipotónica verdadeira, < 275 mOsm/kg), inapropriada incapacidade de diluir a urina (osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg) e excreção urinária de sódio mantida (> 30 mmol/L) em estado euvolémico. A opção B descreve um estado de hiperosmolalidade. A opção C é característica da polidipsia primária ou da fraca ingestão de solutos (potomania por cerveja). A opção A reflete estados de pseudohiponatremia ou hipertonia sem preencher os critérios de SIADH.
Ponto de ensino: Em doentes com hiponatremia, uma osmolalidade urinária superior a 100 mOsm/kg demonstra supressão incompleta da vasopressina (ADH), o que é inadequado na presença de hiposmolalidade plasmática.
Pergunta 3 de 3
Qual é a abordagem terapêutica inicial mais adequada para esta doente?
Em doentes com SIADH ligeira a moderada com sintomas neurológicos não graves (sem convulsões, coma ou alteração profunda da consciência), o tratamento de primeira linha consiste na restrição hídrica (geralmente 800-1000 mL/dia) e na eliminação do fator causador (suspensão da sertralina). O cloreto de sódio a 3% está reservado para casos com sintomas neurológicos graves de emergência. A administração de soro fisiológico a 0,9% na SIADH pode agravar a hiponatremia porque o sódio é excretado na urina concentrada enquanto a água livre é retida. O tolvaptano é uma opção de segunda linha para casos refratários e requer monitorização rigorosa pelo risco de correção demasiado rápida.
Ponto de ensino: O pilar do tratamento da SIADH sem sintomas neurológicos graves é a restrição hídrica e a remoção da causa subjacente, evitando a administração ineficaz ou prejudicial de soro fisiológico a 0,9%.
Pontos-chave
- A SIADH é uma causa frequente de hiponatremia hipotónica euvolémica, devendo ser confirmada por osmolalidade plasmática baixa, osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg e sódio urinário > 30 mmol/L.
- Fármacos psicotrópicos, especialmente inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) como a sertralina, são causas clássicas de SIADH em idosos.
- A restrição hídrica e a suspensão do fármaco culpado constituem a base da abordagem inicial na SIADH não grave.
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