Cardiovascular · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo masculino
Doente do sexo masculino, de 68 anos, recorre ao serviço de urgência por dor intensa e súbita no pé e perna direitos, presente em repouso, com cerca de 6 horas de evolução. Apresenta antecedentes pessoais de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 e hábitos tabágicos ativos (40 UMA). Refere história prévia de claudicação intermitente da gemelaridade direita para distâncias de cerca de 100 metros no último ano. Ao exame objetivo, o membro inferior direito apresenta palidez e arrefecimento cutâneo desde o terço médio da perna até às extremidades distais, com tempo de preenchimento capilar no pé de 5 segundos. Identifica-se hipoestesia ligeira no dorso do pé direito, mantendo contudo a mobilidade ativa dos dedos e da articulação tibiotársica. Os pulsos femoral e poplíteo direitos são palpáveis, mas os pulsos tibial posterior e pedioso direitos estão ausentes. No membro esquerdo, os pulsos distais estão presentes, embora diminuídos.
Sinais vitais
- FC
- 88 bpm
- TA
- 145/85 mmHg
- FR
- 16/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Palidez e arrefecimento da perna e pé direitos a partir do terço médio
- Pulsos femoral e poplíteo direitos palpáveis; pulsos pedioso e tibial posterior direitos ausentes à palpação
- Hipoestesia ligeira do dorso do pé direito, com força motora dos dedos e pé totalmente preservada
- Tempo de preenchimento capilar no pé direito de 5 segundos
Análises
| Hemoglobina | 14.2 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Leucócitos | 9.8 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Plaquetas | 240 10^9/L | referência: 150-400 |
| Creatinina | 1.1 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
| Ureia | 38 mg/dL | referência: 15-50 |
| Potássio | 4.2 mEq/L | referência: 3.5-5.1 |
| Creatina Quinase (CK) | 140 U/L | referência: 20-200 |
Pergunta 1 de 3
Considerando os achados clínicos e o exame objetivo deste doente, qual é a classificação correta da gravidade da isquémia aguda do membro inferior segundo a escala de Rutherford?
FOUR EDITS to pt-nacional--doenca-arterial-periferica--750e863e7d.json 1) vignette.stem — replace: "Identifica-se hipoestesia ligeira no dorso do pé direito, mantendo contudo a mobilidade ativa dos dedos e da articulação tibiotársica." with: "Identifica-se hipoestesia ligeira restrita aos dedos do pé direito, com sensibilidade mantida no dorso e na planta do pé, conservando força muscular de grau 5/5 na dorsiflexão e flexão plantar do pé e dos dedos." 2) vignette.exam_findings[2] — replace: "Hipoestesia ligeira do dorso do pé direito, com força motora dos dedos e pé totalmente preservada" with: "Hipoestesia ligeira restrita aos dedos do pé direito, com sensibilidade preservada no dorso e planta do pé; força muscular 5/5 na dorsiflexão e flexão plantar do pé e dos dedos" 3) questions[0].explanation — replace in full with: "A classe IIa de Rutherford (marginalmente ameaçado) carateriza-se por dor em repouso com défice sensitivo mínimo, limitado aos dedos ou ausente, e sem qualquer défice motor, correspondendo a um membro salvável se tratado atempadamente; o sinal de Doppler arterial distal é frequentemente inaudível, mantendo-se o sinal venoso audível. A Classe I (membro viável) não apresenta défice sensitivo nem motor e o Doppler arterial é audível. A Classe IIb (imediatamente ameaçado) carateriza-se por perda sensitiva que se estende para além dos dedos, associada a dor em repouso, e/ou fraqueza muscular ligeira a moderada, exigindo revascularização emergente, com realização de exames de imagem apenas se estes não atrasarem a intervenção. A Classe III apresenta anestesia profunda, paralisia com rigidez muscular e sinais de Doppler arterial e venoso inaudíveis, traduzindo lesão irreversível." 4) questions[0].teaching_point — replace: "A preservação da força motora com défice sensitivo ligeiro define a isquémia aguda de membro de classe IIa de Rutherford (marginalmente ameaçado)." with: "A dor em repouso com défice sensitivo mínimo restrito aos dedos e força muscular integralmente preservada define a isquémia aguda de membro de classe IIa de Rutherford (marginalmente ameaçado); a extensão da perda sensitiva para além dos dedos ou o aparecimento de fraqueza muscular reclassificam-na como IIb." RECOMMENDED (same error, elsewhere in the file) — key_learning_points[0], replace: "Classe IIb (imediatamente ameaçado - fraqueza motora presente)" with: "Classe IIb (imediatamente ameaçado - perda sensitiva para além dos dedos e/ou fraqueza motora ligeira a moderada)" ADJACENT, OUTSIDE THIS FINDING — questions[2].prompt currently has no timing safeguard, unlike its sibling case. Suggest appending "…e planear a revascularização, desde que não atrase a intervenção?" to match ab2265f573. A Classe I não apresenta perda sensitiva nem motora. A Classe IIb apresenta défice motor (fraqueza ligeira a moderada dos dedos ou pé). A Classe III apresenta anestesia profunda, paralisia motora severa ou rigidez muscular, indicando lesão irreversível.
Ponto de ensino: A preservação da força motora com défice sensitivo ligeiro define a isquémia aguda de membro de classe IIa de Rutherford (marginalmente ameaçado).
Pergunta 2 de 3
Qual é a medida terapêutica farmacológica imediata mais adequada a instituir no serviço de urgência para este doente, antes da revascularização?
A administração imediata de heparina não fracionada (HNF) em bolus ev seguido de perfusão contínua é a medida médica inicial fundamental na isquémia aguda de membro. Tem como objetivo prevenir a propagação do trombo e a microembolização distal. A trombólise sistémica endovenosa não está indicada na isquémia aguda de membro devido ao elevado risco hemorrágico e menor eficácia comparada com a trombólise dirigida por cateter intra-arterial ou cirurgia. O clopidogrel isolado tem início de ação lento e eficácia insuficiente no contexto agudo. A elevação do membro reduz a pressão de perfusão arterial distal, piorando a isquémia (o membro deve ser mantido em posição neutra ou ligeiramente pendente).
Ponto de ensino: A anticoagulação imediata com heparina não fracionada endovenosa é o primeiro passo farmacológico na gestão da isquémia aguda de membro para evitar a propagação do trombo.
Pergunta 3 de 3
Após a estabilização inicial e início do tratamento médico, qual é o exame de imagem mais adequado para o planeamento urgente da estratégia de revascularização neste doente?
A Angio-TC dos membros inferiores é o exame de imagem de primeira linha mais rápido e preciso para delinear a anatomia vascular arterial, identificar o local exato da oclusão e orientar o planeamento da revascularização (endovascular vs. cirúrgica) num doente com função renal normal. A flebografia avalia o sistema venoso e não tem indicação na patologia arterial. A Angio-RM é demorada e menos disponível em contexto de urgência. A radiografia simples serve para avaliar estruturas ósseas e tecidos moles, não permitindo visualizar a permeabilidade arterial.
Ponto de ensino: A Angio-TC de membros inferiores é o exame de imagem urgente de escolha para delinear a anatomia arterial e planear a revascularização em doentes com isquémia aguda de membro e função renal preservada.
Pontos-chave
- A classificação de Rutherford estratifica a isquémia aguda de membro em Classe I (viável), Classe IIa (marginalmente ameaçado - perda sensitiva mínima, sem fraqueza motora), Classe IIb (imediatamente ameaçado - fraqueza motora presente) e Classe III (irreversível).
- A anticoagulação imediata com heparina não fracionada endovenosa deve ser iniciada assim que se suspeita de isquémia aguda do membro para prevenir a progressão da trombose.
- O membro com isquémia aguda nunca deve ser elevado acima do nível do coração, devendo ser mantido em posição neutra ou ligeiramente pendente para favorecer a perfusão distal.
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