Cardiovascular · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo masculino
Um doente do sexo masculino, de 68 anos, recorre ao Serviço de Urgência por dor intensa e súbita no membro inferior direito com 4 horas de evolução, acompanhada de sensação de adormecimento no pé. Refere antecedentes de claudicação intermitente prévia para distâncias superiores a 200 metros e fibrilação auricular, sem adesão à terapêutica anticoagulante prescrita. Ao exame físico, o membro inferior direito apresenta-se frio e pálido desde o terço distal da perna, com tempo de preenchimento capilar superior a 4 segundos no pé. Os pulsos femoral e poplíteo direitos são claramente palpáveis, mas os pulsos pedioso e tibial posterior encontram-se ausentes à palpação. Identifica-se hipoestesia ligeira nos dedos do pé direito, com força muscular totalmente mantida na dorsiflexão e flexão plantar do pé e dedos.
Sinais vitais
- FC
- 108 bpm
- TA
- 142/86 mmHg
- FR
- 18/min
- Temp
- 36.5 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Membro inferior direito frio e pálido no terço distal da perna e pé
- Pulsos pedioso e tibial posterior direitos ausentes; pulsos femoral e poplíteo mantidos
- Hipoestesia ligeira restrita aos dedos do pé direito
- Força muscular distal e proximal preservada no membro inferior direito (grau 5/5)
- Ritmo cardíaco irregularmente irregular compatível com fibrilação auricular
Análises
| Hemoglobina | 14.2 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Leucócitos | 11.2 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Plaquetas | 240 10^9/L | referência: 150-400 |
| Creatinina | 1.0 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
| Ureia | 38 mg/dL | referência: 15-50 |
| Creatina quinase (CK) | 160 U/L | referência: <190 |
| Lactato arterial | 1.7 mmol/L | referência: 0.5-2.0 |
| INR | 1.1 | referência: 0.8-1.2 |
Pergunta 1 de 3
Qual é o diagnóstico mais provável e a respetiva estadiificação da gravidade segundo a Classificação de Rutherford?
O doente apresenta um quadro súbito de isquemia aguda do membro (dor, palidez, poiquilotermia, ausência de pulsos distais com pulso poplíteo presente, sugerindo oclusão embólica ou trombótica infrapoplítea). A presença de hipoestesia ligeira limitada aos dedos do pé com força muscular integralmente mantida define a Classe IIa de Rutherford (marginalmente ameaçado), em que o membro é salvável se tratado prontamente. A Classe I não apresenta qualquer défice sensitivo ou motor. A Classe IIb apresenta fraqueza muscular (défice motor) associada a dor em repouso e perda sensitiva mais alargada. A Classe III caracteriza-se por paralisia completa, anestesia e rigidez muscular, significando lesão irreversível.
Ponto de ensino: A Classe IIa de Rutherford caracteriza-se por isquemia aguda com défice sensitivo mínimo (dedos) e sem fraqueza muscular, indicando um membro marginalmente ameaçado que exige intervenção urgente.
Pergunta 2 de 3
Qual é a medida terapêutica imediata mais adequada no Serviço de Urgência enquanto se aguarda pela avaliação especializada da Cirurgia Vascular?
Na suspeita de isquemia aguda de membro, a administração imediata de heparina não fracionada em bólus EV seguida de perfusão contínua é a medida médica prioritária. O objetivo é prevenir a propagação do trombo/êmbolo e proteger a microcirculação distal. A fibrinólise sistémica endovenosa não está indicada (a trombolise, quando usada em isquemia aguda, é maioritariamente dirigida por cateter arterial intra-arterial). Elevar o membro piora a perfusão arterial (o membro deve ser mantido na horizontal ou ligeiramente pendente) e a aplicação de calor pode causar queimaduras tecidulares em pele com perfusão e sensibilidade comprometidas. A antiagregação isolada é insuficiente na fase aguda de uma oclusão arterial embólica/trombótica maciça.
Ponto de ensino: O início imediato de anticoagulação com heparina não fracionada endovenosa é obrigatório na isquemia aguda de membro para travar a propagação do trombo.
Pergunta 3 de 3
Qual é o exame de imagem complementar mais adequado neste doente para estadiar o nível anatómico da oclusão e planear a revascularização, desde que não atrase a intervenção cirúrgica?
A Angio-TC dos membros inferiores (com estudo arterial) é rápida, acessível e permite mapear com precisão a anatomia arterial, o local da oclusão (neste caso suspeita-se de oclusão do tronco tibioperoneal ou artérias distais dado o pulso poplíteo presente) e o leito de efluxo (run-off), auxiliando na escolha da estratégia de revascularização (cirurgia aberta vs. endovascular). A RM cardíaca ou ecocardiograma transesofágico podem ser úteis diferidamente para investigar a fonte embólica, mas não ajudam na revascularização urgente da perna. A flebografia e o Eco-Doppler venoso avaliam a circulação venosa, inapropriados numa suspeita de oclusão arterial aguda.
Ponto de ensino: A Angio-TC arterial dos membros inferiores é o exame de escolha para o planeamento anatómico da revascularização na isquemia aguda de membro.
Pontos-chave
- A isquemia aguda do membro é uma emergência vascular definida pela diminuição súbita da perfusão que ameaça a viabilidade do membro (regra dos 6 'P': Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Perishingly cold).
- A Classificação de Rutherford guia o prognóstico e urgência: Classe I (viável), Classe IIa (marginalmente ameaçado - perda sensitiva mínima, sem fraqueza), Classe IIb (imediatamente ameaçado - perda sensitiva e motora) e Classe III (irreversível).
- O tratamento médico imediato assenta na anticoagulação com heparina não fracionada ev e referenciação urgente à Cirurgia Vascular para revascularização (tromboembolectomia de Fogarty, bypass ou terapêutica endovascular).
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