Gastrenterologia e hepatologia · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
58 anos · sexo masculino
Um homem de 58 anos com antecedentes conhecidos de cirrose hepática de etiologia etanólica (estádio Child-Pugh B) é trazido ao Serviço de Urgência pela família por prostração, sonolência e aumento progressivo do perímetro abdominal nos últimos 3 dias. Negou hematémese, melenas ou febre autorreferida. Ao exame físico, apresenta-se torporoso, mas reativo a estímulos verbais, com icterícia escleral visível e asterixis presente. O abdómen encontra-se distendido, com mudo à percussão nos flancos e sinal da onda ascítica presente. À palpação, refere dor ligeira e difusa, sem defesa abdominal ou dor à descompressão súbita. A avaliação laboratorial inicial e a análise do líquido ascítico obtido por paracentese exploratória imediata revelam os resultados abaixo.
Sinais vitais
- FC
- 104 bpm
- TA
- 92/58 mmHg
- FR
- 20/min
- Temp
- 37.8 °C
- SpO₂
- 96%
Exame objectivo
- Icterícia mucocutânea e presença de asterixis (flapping tremor)
- Distensão abdominal acentuada com mudo à percussão nos flancos e onda ascítica presente
- Dor ligeira à palpação abdominal difusa, sem sinal de Blumberg (sem dor à descompressão)
Análises
| Hemoglobina | 10.2 g/dL | referência: 13.0-17.0 |
| Leucócitos | 14.2 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Plaquetas | 68 10^9/L | referência: 150-400 |
| Creatinina plasmática | 2.3 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
| Ureia plasmática | 98 mg/dL | referência: 15-50 |
| Sódio plasmático | 128 mEq/L | referência: 135-145 |
| Bilirrubina total | 5.4 mg/dL | referência: 0.3-1.2 |
| INR | 2.1 | referência: 0.9-1.2 |
| Albumina sérica | 2.4 g/dL | referência: 3.5-5.2 |
| Polimorfonucleares (neutrófilos) no líquido ascítico | 480 /mm³ | referência: < 250 |
Pergunta 1 de 3
Com base nos achados clínicos e laboratoriais apresentados, qual é o diagnóstico mais provável para a complicação infeciosa e renal do doente?
O diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é confirmado pela presença de uma contagem de neutrófilos (polimorfonucleares) no líquido ascítico ≥ 250/mm³ na ausência de uma fonte intra-abdominal cirúrgica de infeção. A elevação marcada da creatinina (2,3 mg/dL) num doente cirrótico com PBE e hipotensão constitui uma lesão renal aguda (AKI), com elevado risco de evolução para síndrome hepatorrenal (HRS-AKI). A peritonite secundária cursa habitualmente com contagens de neutrófilos no líquido ascítico muito mais elevadas, múltiplos microrganismos na gram/cultura e sinais claros de peritonismo (sinal de Blumberg), ausentes neste caso. A síndrome de Budd-Chiari apresenta-se tipicamente com hepatomegalia dolorosa e ascite com elevado teor proteico. A glomerulonefrite não justifica a pleocitose neutrofílica no líquido ascítico.
Ponto de ensino: A contagem de neutrófilos no líquido ascítico ≥ 250/mm³ estabelece o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea e exige início imediato de tratamento para prevenir a síndrome hepatorrenal.
Pergunta 2 de 3
Além do início imediato de antibioterapia empírica endovenosa com uma cefalosporina de 3.ª geração (ex.: ceftriaxona), qual é a intervenção farmacológica adicional indispensável para reduzir a incidência de disfunção renal e a mortalidade neste doente?
Na peritonite bacteriana espontânea, a administração de albumina endovenosa nas doses de 1,5 g/kg no 1.º dia (nas primeiras 6 horas) e 1,0 g/kg no 3.º dia reduz substancialmente a incidência de lesão renal aguda e melhora a sobrevivência global. A albumina expande o volume arterial efetivo e possui propriedades antioxidantes e imunomoduladoras. Os diuréticos devem ser imediatamente suspensos na presença de lesão renal aguda em doentes com cirrose. A expansão volémica excessiva com cristaloides (como soro fisiológico) agrava a ascite e a hiponatremia de diluição sem o benefício hemodinâmico da albumina. A restrição hídrica isolada não trata a disfunção circulatória subjacente.
Ponto de ensino: A administração de albumina endovenosa (1,5 g/kg no dia 1 e 1,0 g/kg no dia 3) associada à antibioterapia na peritonite bacteriana espontânea previne a síndrome hepatorrenal e reduz a mortalidade.
Pergunta 3 de 3
Considere que, após 48 horas de antibioterapia e expansão volémica adequada com albumina, o doente mantém elevação persistente da creatinina plasmática (2,2 mg/dL) e oligúria, sem resposta ao preenchimento vascular e sem sinais de obstrução urinária ou doença parenquimatosa renal na ecografia renal. Qual é a medida terapêutica vasoativa de primeira linha mais indicada para este quadro de síndrome hepatorrenal (HRS-AKI)?
A terapêutica de primeira linha para a Síndrome Hepatorrenal do tipo AKI (HRS-AKI) consiste na combinação de um vasoconritor esplâncnico — sendo a terlipressina a primeira escolha na Europa — com albumina endovenosa. A terlipressina induz vasoconstrição da circulação esplâncnica hiperémica, aumentando o volume arterial efetivo e a pressão de perfusão renal. A paracentese evacuadora de grande volume sem albumina precipita a disfunção circulatória pós-paracentese e agrava a função renal. A CPRE não tem qualquer indicação na ausência de obstrução biliar mecânica. A hemodiálise está reservada para casos refratários ao tratamento farmacológico ou complicações urémicas/eletrolíticas graves, e a antibioterapia deve ser mantida até completar o ciclo de tratamento da PBE.
Ponto de ensino: A combinação de terlipressina e albumina é a terapêutica de primeira linha na síndrome hepatorrenal tipo AKI em doentes com cirrose.
Pontos-chave
- O diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE) baseia-se na contagem de neutrófilos no líquido ascítico ≥ 250/mm³.
- A administração de albumina endovenosa (1,5 g/kg no dia 1 e 1,0 g/kg no dia 3) no decurso de uma PBE reduz significativamente o risco de lesão renal aguda e mortalidade.
- A terlipressina combinada com albumina constitui o tratamento farmacológico de primeira escolha para a síndrome hepatorrenal do tipo AKI (HRS-AKI).
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