Gastrenterologia e hepatologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
24 anos · sexo feminino
Uma doente de 24 anos recorre à consulta de Gastrenterologia por quadro de diarreia não sangrenta com 3 meses de evolução, acompanhada de dor abdominal cólica recorrente, com maior intensidade na fossa ilíaca direita, e astenia. Refere perda involuntária de cerca de 5 kg no último mês e episódios ocasionais de febrícula noturna. Nega viagens recentes, toma recente de antibióticos ou antecedentes familiares conhecidos de doença gastrointestinal. Ao exame físico, apresenta-se eupnéica e afebril. A palpação abdominal revela dor na fossa ilíaca direita, sem defesa nem descompressão dolorosa. O exame da região perianal mostra uma plica cutânea indolora, sem evidência de fístula ou abcesso ativo.
Sinais vitais
- FC
- 82 bpm
- TA
- 115/74 mmHg
- FR
- 14/min
- Temp
- 37.1 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Ligeira palidez mucocutânea
- Dor à palpação profunda na fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal
- Plica cutânea anal sem sinais inflamatórios agudos ou drenagem purulenta
Análises
| Hemoglobina | 10.8 g/dL | referência: 12.0-15.0 |
| Leucócitos | 11.2 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Plaquetas | 420 10^9/L | referência: 150-400 |
| Proteína C-Reativa (PCR) | 32.0 mg/L | referência: < 5.0 |
| Calprotectina fecal | 480 µg/g | referência: < 50 |
| Coprocultura e exame parasitológico | Negativo | referência: Negativo |
Pergunta 1 de 3
Tendo em conta o quadro clínico, os exames laboratoriais e os achados do exame físico, qual é o diagnóstico mais provável?
A Doença de Crohn afeta predominantemente o íleo terminal e cego (fossa ilíaca direita) e cursa tipicamente com diarreia crónica não sangrenta, dor abdominal, perda ponderal, febrícula e marcadores inflamatórios elevados (PCR, calprotectina fecal). A presença de plicas cutâneas perianais é também um achado sugestivo. O síndrome do intestino irritável é uma patologia funcional sem alteração de reagentes de fase aguda ou calprotectina. A colite ulcerosa afeta de forma contínua o reto e cólon, apresentando habitualmente diarreia sangrenta e sem envolvimento ileal isolado. A colite isquémica é rara em doentes jovens sem fatores de risco cardiovascular e surge tipicamente com dor abdominal aguda e rectorragias.
Ponto de ensino: A combinação de dor na fossa ilíaca direita, diarreia crónica, perda de peso e elevação dos marcadores inflamatórios (PCR e calprotectina) num doente jovem sugere fortemente Doença de Crohn.
Pergunta 2 de 3
Qual é o exame complementar de diagnóstico mais adequado para confirmar a suspeita clínica nesta doente?
A colonoscopia total com ileoscopia e obtenção de biópsias segmentares é o exame padrão de ouro para o diagnóstico de Doença de Crohn, permitindo a visualização direta da mucosa (úlceras, envolvimento salteado) e a confirmação histológica. A TC abdominal é útil para avaliar complicações murais ou extramurais (como abcessos ou fístulas), mas não substitui a confirmação endoscópica e histológica inicial. O trânsito baritado e a cintigrafia têm indicações residuais e foram amplamente substituídos pela ileocolonoscopia e pela entero-RM/entero-TC.
Ponto de ensino: A ileocolonoscopia com biópsias é o exame inicial de escolha para estabelecer o diagnóstico e avaliar a extensão da Doença de Crohn.
Pergunta 3 de 3
Considere que a ileocolonoscopia revelou áreas de mucosa com ulcerações aftóides salteadas no íleo terminal e cego, tendo o estudo histológico confirmado o diagnóstico de Doença de Crohn com atividade ligeira a moderada. Qual é o tratamento de primeira linha mais adequado para a indução da remissão nesta doente?
A budesonida oral (9 mg/dia) de libertação ileal/cecal é o tratamento de primeira linha para indução da remissão na Doença de Crohn ligeira a moderada localizada ao íleo terminal e/ou cego, dada a sua elevada eficácia local e reduzida biodisponibilidade sistémica (metabolização hepática de primeira passagem). A azatioprina é um imunomodulador indicado para a manutenção da remissão e tem um início de ação lento (8 a 12 semanas), não sendo adequada em monoterapia para indução rápida. O Infliximab reserva-se para casos moderados a graves, refratários ou com fatores de mau prognóstico. A antibioterapia não está indicada na indução de remissão na ausência de complicação infeciosa (ex.: abcesso).
Ponto de ensino: A budesonida oral é a terapêutica de escolha para a indução da remissão na Doença de Crohn ligeira a moderada com localização ileocecal.
Pontos-chave
- A Doença de Crohn apresenta tipicamente afeção ileocecal, manifestando-se por dor na fossa ilíaca direita, diarreia crónica, perda de peso e elevação da PCR e calprotectina fecal.
- A ileocolonoscopia com ileoscopia e biópsias histológicas é o exame fundamental para o diagnóstico e caracterização da Doença Inflamatória Intestinal.
- A budesonida de libertação ileal a 9 mg/dia é o fármaco de primeira linha para indução da remissão no surto ligeiro a moderado de Doença de Crohn ileocecal.
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