Nefrologia e urologia · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
64 anos · sexo masculino
Homem de 64 anos, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial com longo tempo de evolução e diabetes mellitus tipo 2, consulta o seu médico por astenia progressiva, nictúria (3 a 4 vezes por noite) e prurido cutâneo generalizado com 3 meses de evolução. Cumpre habitualmente terapêutica com enalapril 20 mg/dia, empagliflozina 10 mg/dia e amlodipina 10 mg/dia. Nega febre, disúria, hematúria macroscópica ou dor lombar. Ao exame físico, apresenta-se consciente, orientado, com palidez cutâneo-mucosa evidente e lesões de escoriação disseminated pelo tronco e membros. O exame cardiopulmonar não revela alterações de relevo e nota-se edema periférico moderado nos membros inferiores (++/4) sem sinal de Cacifo acentuado.
Sinais vitais
- FC
- 76 bpm
- TA
- 156/88 mmHg
- FR
- 16/min
- Temp
- 36.5 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Palidez cutâneo-mucosa
- Escoriações cutâneas resultantes de prurido no tronco e membros
- Edema maleolar bilateral (++/4)
Análises
| Creatinina sérica | 4.8 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
| Ureia sérica | 142 mg/dL | referência: 15-50 |
| eGFR (CKD-EPI) | 11 mL/min/1.73m² | referência: > 90 |
| Potássio sérico | 5.6 mEq/L | referência: 3.5-5.1 |
| Hemoglobina | 8.8 g/dL | referência: 13.0-17.0 |
| Fósforo sérico | 6.3 mg/dL | referência: 2.5-4.5 |
| Cálcio sérico total | 8.1 mg/dL | referência: 8.5-10.2 |
| Paratormona (PTH) intacta | 410 pg/mL | referência: 15-65 |
| Bicarbonato sérico | 17 mEq/L | referência: 22-29 |
| Rácio albumina/creatinina urinária (RAC) | 1150 mg/g | referência: < 30 |
Pergunta 1 de 3
Em relação à Perturbação Mineral e Óssea (DMO-DRC) apresentada por este doente (hiperfosfatemia marcante e hiperparatiroidismo secundário), qual é a conduta terapêutica inicial mais adequada?
Na DMO-DRC, o controlo da hiperfosfatemia é o passo prioritário. A utilização de quelantes do fósforo juntamente com a restrição dietética reduz a absorção intestinal de fosfato. A administração de análogos ativos da vitamina D (como o alfacalcidol) com um fósforo sérico substancialmente elevado (> 5.5 mg/dL) está contraindicada, pois pode agravar a hiperfosfatemia e favorecer a calcificação vascular (produto cálcio x fósforo elevado). A paratiroidectomia reserva-se para casos refratários ao tratamento médico. Aumentar lacticínios aumentaria desproporcionalmente a carga de fósforo.
Ponto de ensino: Antes de iniciar análogos ativos da vitamina D para o hiperparatiroidismo secundário na DRC, deve-se primeiro normalizar ou controlar os níveis de fósforo sérico.
Pergunta 2 de 3
O doente apresenta anemia normocítica normocrómica (Hemoglobina 8.8 g/dL) atribuível à doença renal crónica. Antes de considerar o início de um Agente Estimulador da Eritropoiese (AEE), qual é a investigação complementar indispensável?
Antes de iniciar AEE em doentes com DRC e anemia, é essencial avaliar e otimizar as reservas de ferro (ferritina sérica e IST). A deficiência absoluta ou funcional de ferro é a causa mais frequente de hypo-resposta aos AEE. A biópsia de medula óssea e a dosagem de eritropoietina endógena não estão indicadas por rotina. A eletroforese de proteínas é útil no rastreio de mieloma múltiplo, mas o perfil de ferro é o passo prévio obrigatório e imediato para a gestão da anemia reno-vascular.
Ponto de ensino: A correção e otimização dos depósitos de ferro (garantindo IST > 20% e ferritina > 100 ng/mL em DRC não dialítica) deve anteceder sempre o início de tratamento com AEE.
Pergunta 3 de 3
Diante de um doente com Doença Renal Crónica em estádio G5 (eGFR < 15 mL/min/1.73m²), sintomático e com declínio progressivo da função renal, qual é a ação médica mais apropriada no planeamento a médio prazo?
Doentes em DRC estádio G5 (não dialítica) devem ser orientados precocemente para consultas de opção de Terapêutica de Substituição Renal (TSR) para decisão partilhada (hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal) e criação atempada de acesso (ex.: fístula arteriovenosa). A hemodiálise de urgência por cateter temporário destina-se a complicações com risco de vida iminente (refratárias ao tratamento médico). A suspensão cega de iECA/iSGLT2 sem avaliação do benefício/risco e o adiar da preparação até eGFR < 5 mL/min associa-se a maior mortalidade e início não planeado de diálise. Corticoterapia não tem indicação na nefropatia diabética/hipertensiva crónica estabelecida.
Ponto de ensino: O planeamento atempado da Terapêutica de Substituição Renal no estádio G5 evita o início de emergência de diálise por cateter venoso central e melhora a sobrevivência do doente.
Pontos-chave
- No hiperparatiroidismo secundário à DRC, a restrição alimentar e os quelantes de fósforo devem anteceder a utilização de análogos de vitamina D ativa.
- A avaliação dos depósitos de ferro (ferritina e índice de saturação da transferrina) é o primeiro passo obrigatório na abordagem da anemia no doente com DRC antes da introdução de AEE.
- O encaminhamento precoce para planeamento de Terapêutica de Substituição Renal no estádio G5 permite a criação programada de acessos vasculares ou peritoneais, reduzindo a morbimortalidade.
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