Nefrologia e urologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
62 anos · sexo masculino
Um doente do sexo masculino, de 62 anos, recorre à consulta de Cuidados de Saúde Primários para seguimento de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, ambas diagnosticadas há 12 anos. Refere fadiga progressiva nos últimos seis meses, nictúria (2 a 3 vezes por noite) e edema ligeiro dos membros inferiores no final do dia. Nega febre, disúria, hematúria macroscópica ou dor lombar. Encontra-se sob terapêutica habitual com metformina 1000 mg duas vezes ao dia e amlodipina 10 mg uma vez ao dia. Não toma anti-inflamatórios não esteroides habitualmente.
Sinais vitais
- FC
- 72 bpm
- TA
- 154/88 mmHg
- FR
- 15/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Edema depressível ligeiro (1+) pré-tibial bilateral
- Sons cardíacos rítmicos, sem sopros ou galopes
- Campos pulmonares limpos à auscultação
- Fundo de olho com cruzamentos arteriovenosos patológicos e diminuição do calibre arterial
Análises
| Creatinina sérica | 2.1 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
| Ureia sérica | 68 mg/dL | referência: 15-45 |
| eGFR (CKD-EPI) | 32 mL/min/1.73m² | referência: > 90 |
| Hemoglobina | 10.6 g/dL | referência: 13.0-17.0 |
| Potássio sérico | 4.7 mEq/L | referência: 3.5-5.1 |
| Sódio sérico | 138 mEq/L | referência: 135-145 |
| Rácio albumina/creatinina urinária (RAC) | 180 mg/g | referência: < 30 |
| HbA1c | 7.9 % | referência: < 5.7 |
Pergunta 1 de 3
Considerando os resultados laboratoriais e a história do doente, qual é a estadiificação correta da doença renal crónica de acordo com as diretrizes KDIGO?
A estadiificação KDIGO baseia-se na taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) e na albuminúria. Com uma eGFR de 32 mL/min/1.73m², o doente enquadra-se no estádio G3b (30-44 mL/min/1.73m²). O rácio albumina/creatinina urinária de 180 mg/g situa-se na categoria A2 (30-300 mg/g, albuminúria moderadamente aumentada). Portanto, o diagnóstico estadiado é G3b A2. O estádio G3a corresponde a eGFR 45-59, o estádio G4 a eGFR 15-29, e a categoria A3 a RAC >300 mg/g.
Ponto de ensino: A estadiificação da DRC pela KDIGO combina a categoria de filtração glomerular (G1 a G5) e a categoria de albuminúria (A1 a A3) para determinar o risco de progressão e complicações cardiovasculares.
Pergunta 2 de 3
Qual é o exame de imagem inicial mais indicado na investigação etiológica e morfológica da doença renal neste doente?
A ecografia renal e das vias urinárias é o exame de imagem inicial de escolha na avaliação da doença renal crónica. Permite avaliar a dimensão renal, a diferenciação cortiçomedular, a presença de quistos ou massas e excluir uropatia obstrutiva de forma não invasiva e sem risco de nefrotoxicidade. A TC com contraste iodado deve ser evitada devido ao elevado risco de nefropatia induzida por contraste com eGFR de 32 mL/min/1.73m². A angio-RMN e a cintigrafia com DMSA não são exames de primeira linha para a avaliação morfológica inicial padrão da DRC.
Ponto de ensino: A ecografia renal é o exame de imagem de primeira linha na DRC para avaliar a morfologia renal e afastar causas obstrutivas sem expor o doente a meios de contraste nefrofóbicos.
Pergunta 3 de 3
Qual das seguintes modificações terapêuticas é a mais adequada para otimizar o controlo pressórico e desacelerar a progressão da doença renal neste doente?
Neste doente com DRC estádio G3b A2, hipertensão arterial e diabetes tipo 2, a introdução de um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou ARA2) é fundamental para reduzir a pressão intraglomerular e a albuminúria. A associação de um inibidor do SGLT2 (ex.: dapagliflozina ou empagliflozina) provou demonstrar nefroproteção e cardioproteção significativas nesta população. A eritropoietina só está indicada para anemiass renais sintomáticas após exclusão/correção de défices nutricionais (como défice de ferro) e geralmente com valores de Hb mais baixos (<10 g/dL). Restrição proteica < 0,4 g/kg/dia é excessiva e corre risco de desnutrição. Embora a metformina deva ter a dose ajustada para eGFR 30-45 mL/min/1.73m² (dose máxima recomendada 1000 mg/dia), o passo fundamental para proteção renal e vascular é o bloqueio do SRAA e adição de iSGLT2.
Ponto de ensino: A combinação de inibidores do SRAA (IECA ou ARA2) e inibidores do SGLT2 constitui o pilar do tratamento para desacelerar a progressão da DRC em doentes com nefropatia diabética ou albuminúrica.
Pontos-chave
- A classificação da DRC (KDIGO) exige a avaliação conjunta do eGFR e do rácio albumina/creatinina urinária (RAC).
- A ecografia renal é o exame de imagem inicial de escolha para avaliar o tamanho, diferenciação parenquimatosa e afastar causas obstrutivas na DRC.
- O bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA/ARA2) e os inibidores do SGLT2 são pilares de nefroproteção na DRC com albuminúria.
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