Pneumologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
67 anos · sexo masculino
Doente do sexo masculino, 67 anos, ex-fumador (carga tabágica de 40 UMA), recorre ao Serviço de Urgência por agravamento progressivo da dispneia habitual (atualmente para mínimos esforços) com 4 dias de evolução, associado a aumento do volume e purulência da expetoração. Negou febre ou dor torácica. Encontra-se sob terapêutica inalada de manutenção, contudo refere falhas na adesão terapêutica recente. Ao exame objetivo, apresenta-se vigil, orientado, mas com sinais de esforço respiratório, nomeadamente utilização da musculatura acessória e expiração prolongada.
Sinais vitais
- FC
- 102 bpm
- TA
- 138/84 mmHg
- FR
- 28/min
- Temp
- 37.2 °C
- SpO₂
- 87%
Exame objectivo
- Utilização dos músculos esternocleidomastoideus e tiragem intercostal
- Tórax em tonel com diminuição global do murmúrio vesicular
- Expiração prolongada com sibilos bilaterais e fervores brônquicos dispersos
- Sem edemas dos membros inferiores
Análises
| pH (Gasometria arterial, ar ambiente) | 7.31 | referência: 7.35-7.45 |
| PaCO2 | 58 mmHg | referência: 35-45 |
| PaO2 | 54 mmHg | referência: 80-100 |
| HCO3- | 29 mmol/L | referência: 22-26 |
| SaO2 | 87 % | referência: 95-99 |
| Leucócitos | 11.8 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Proteína C-Reativa (PCR) | 38 mg/L | referência: < 5.0 |
Pergunta 1 de 3
Considerando os dados da gasometria arterial efetuada em ar ambiente, qual é a interpretação mais adequada do estado acidobásico e oxigenado do doente?
O pH de 7,31 indica acidemia. O valor elevado de PaCO2 (58 mmHg) confirma a causa respiratória da acidose. O valor elevado de HCO3- (29 mmol/L) reflete uma retenção crónica de bicarbonato típica da DPOC pré-existente (ou compensação renal em curso), caracterizando uma acidose respiratória agudizada sobreposta a um estado crónico. A PaO2 de 54 mmHg em ar ambiente define hipoxemia. A opção C está incorreta porque a alteração primária é o aumento do PaCO2 e não a diminuição primária do HCO3-. A opção A está incorreta pois o pH é ácido e a PaO2 está francamente diminuída. A opção B está incorreta porque o HCO3- superior a 26 mmol/L indica componente crónica/compensatória.
Ponto de ensino: Na exacerbação aguda de DPOC, a elevação concomitante do HCO3- com PaCO2 aumentada sugere retenção crónica de CO2 e acidose respiratória agudizada.
Pergunta 2 de 3
Qual é o passo inicial mais adequado no suporte ventilatório e oxigenoterapia deste doente no Serviço de Urgência?
A VNI (BiPAP) está formalmente indicada nas exacerbações de DPOC com acidose respiratória (pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg). A oxigenoterapia deve ser estritamente titulada para uma SpO2 de 88-92% para evitar o combate do drive respiratório e o agravamento da hipercapnia. A opção C é perigosa pois oxigénio não titulado pode piorar a hipercapnia. A opção D é prematura nesta fase, reservando-se a intubação para falha da VNI ou alteração grave do estado de consciência. A opção A é incorreta porque a hipoxemia (PaO2 54 mmHg) exige correção imediata.
Ponto de ensino: A ventilação não invasiva (VNI) é a primeira linha no suporte ventilatório da exacerbação de DPOC com acidose respiratória (pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg), devendo associar-se oxigenoterapia titulada (SpO2 88-92%).
Pergunta 3 de 3
Atendendo ao quadro clínico do doente, que cumpre os 3 critérios de Anthonisen (aumento da dispneia, do volume e da purulência da expetoração), qual é a abordagem farmacológica mais adequada no Serviço de Urgência?
Uma exacerbação de DPOC Tipo 1 de Anthonisen (presença dos 3 critérios) beneficia do triplo tratamento farmacológico agudo: broncodilatadores de curta ação (SABA e SAMA), corticosteroides sistémicos (p. ex., prednisolona oral 40 mg/dia durante 5 dias) e antibioterapia empírica. A opção B está incorreta pois a teofilina não é primeira linha e corticoides inalados não substituem os sistémicos no contexto agudo. A opção C omite os broncodilatadores, que são a base sintomática. A opção D está incorreta pois a terapêutica de longa ação é para manutenção e o doente apresenta critérios de gravidade que impedem a alta hospitalar imediata.
Ponto de ensino: Os doentes com exacerbação de DPOC do Tipo I de Anthonisen têm indicação para broncodilatadores de curta ação, corticoides sistémicos e antibioterapia empírica.
Pontos-chave
- A oxigenoterapia na DPOC agudizada deve ser estritamente titulada com alvo de SpO2 entre 88-92% para evitar agravamento da retenção de CO2.
- A ventilação não invasiva (VNI) é a intervenção de escolha na insuficiência respiratória hipercápnica com acidose respiratória (pH < 7,35).
- O aumento da purulência da expetoração (Critérios de Anthonisen) é um indicador determinante para a prescrição de antibioterapia na exacerbação de DPOC.
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