Infecciologia · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo masculino
Doente do sexo masculino, de 68 anos, recorre ao serviço de urgência por quadro com 3 semanas de evolução caracterizado por astenia progressiva, febre não quantificada, diaforese noturna e lombalgia constante. Como antecedentes pessoais relevantes, destaca-se substituição da válvula aórtica por prótese biológica há 14 meses e ressecção transuretral da próstata há 2 meses. Ao exame físico, apresenta-se febril e hemodinamicamente estável. À auscultação cardíaca, identifica-se um sopro diastólico aórtico de novo (grau 2/6). Na inspeção cutânea, observam-se lesões eritematosas, nodulares e dolorosas na polpa dos dedos das mãos, bem como hemorragias subungueais em estilhaço. A palpação das apófises espinhosas de L3 e L4 desencadeia dor intensa.
Sinais vitais
- FC
- 96 bpm
- TA
- 118/64 mmHg
- FR
- 18/min
- Temp
- 38.3 °C
- SpO₂
- 96%
Exame objectivo
- Sopro diastólico aórtico de novo (grau 2/6)
- Nódulos de Osler na polpa dos dedos das mãos
- Hemorragias em estilhaço subungueais
- Dor à palpação das apófises espinhosas de L3-L4
Análises
| Hemoglobina | 10.1 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Leucócitos | 14.5 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Plaquetas | 210 10^9/L | referência: 150-400 |
| Proteína C-Reativa (PCR) | 135 mg/L | referência: < 5.0 |
| Creatinina | 1.3 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
| Urina tipo II | Microhematúria e proteinúria (1+) | referência: Negativo |
Pergunta 1 de 3
Após a colheita imediata de 3 conjuntos de hemoculturas de veias periféricas distintas, qual é o exame de imagem cardíaco inicial mais indicado para confirmar o diagnóstico e pesquisar complicações perivalvulares neste doente?
Em doentes com suspeita de endocardite infeciosa e presença de prótese valvular cardíaca, o ecocardiograma transesofágico (ETE) é o exame de escolha de primeira linha (ou realizado logo após um ETT inicial), devido à limitação do ETT provocada pelas sombras acústicas dos componentes protésicos. O ETE apresenta elevada sensibilidade (>90%) para deteção de vegetações, abcessos perivalvulares e deiscência de prótese. O ETT isolado tem baixa sensibilidade na avaliação de próteses valvulares. A TC cardíaca é um exame complementar adjunto em caso de dúvida sobre complicações perivalvulares, mas não substitui a ecocardiografia inicial. A RM cardíaca tem papel limitado e não é o exame de primeira linha na urgência.
Ponto de ensino: O ecocardiograma transesofágico (ETE) é o exame de eleição na avaliação inicial de suspeita de endocardite infeciosa em doentes com prótese valvular.
Pergunta 2 de 3
As hemoculturas revelaram crescimento de Enterococcus faecalis sensível à ampicilina e sem resistência de alto nível aos aminoglicosídeos (HLAR negativo). O ETE confirmou uma vegetação de 8 mm na prótese aórtica, sem abcesso perivalvular nem regurgitação grave. Qual é o regime antibiótico de primeira linha mais adequado e a respetiva duração total recomendada para este doente?
Para a endocardite infeciosa por Enterococcus faecalis em prótese valvular, a combinação de Ampicilina (2 g EV 4/4h) com Ceftriaxona (2 g EV 12/12h) durante 6 semanas é o regime preferencial segundo as normas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). Esta associação demonstra sinergia bactericida e tem eficácia equivalente à combinação de ampicilina com gentamicina, mas com um perfil de nefrotoxicidade significativamente menor. A duração de 6 semanas é recomendada em endocardite de prótese valvular. Vancomicina é reservada para doentes com alergia grave aos beta-lactâmicos ou estirpes resistentes. Tratamentos curtos de 2 semanas são inadequados para E. faecalis, e a rifampicina não faz parte do esquema padrão para enterococos.
Ponto de ensino: O tratamento de escolha para endocardite por Enterococcus faecalis sensível é a associação de Ampicilina com Ceftriaxona durante 6 semanas em doentes com próteses valvulares.
Pergunta 3 de 3
Ao 5.º dia de antibioterapia dirigida, o doente refere agravamento acentuado da lombalgia, mantendo picos febris ocasionais (37.9 ºC). O exame objetivo revela défice motor de novo (grau 3/5) na dorsiflexão do pé direito e diminuição do reflexo aquiliano ipsilateral. Qual é a atitude diagnóstica subsequente mais adequada?
O surgimento de paresia ou défices motores de novo num doente com endocardite e dor lombar é altamente sugestivo de complicação embólica vertebral, especificamente espondilodiscite associada a abcesso epidural raquidiano com compressão radicular ou medular. A Ressonância Magnética (RM) da coluna vertebral é o exame de eleição para confirmar o diagnóstico, definir a extensão do abcesso epidural e orientar eventual descompressão cirúrgica urgente. Mudar a antibioterapia sem confirmação de falha microbiológica não é indicado. A cirurgia cardíaca de emergência não trata a compressão epidural raquidiana. A punção lombar está contraindicada perante a suspeita de abcesso epidural devido ao risco de contaminação do espaço subaracnoideu ou complicação mecânica.
Ponto de ensino: A progressão de défices neurológicos focais em doentes com suspeita de espondilodiscite ou endocardite exige a realização urgente de RM da coluna para afastar compressão por abcesso epidural.
Pontos-chave
- O ecocardiograma transesofágico (ETE) é indispensável na avaliação de suspeita de endocardite em doentes com prótese valvular ou dispositivos intracardíacos.
- A combinação de Ampicilina e Ceftriaxona por 6 semanas é a terapêutica de escolha para a endocardite por Enterococcus faecalis em próteses valvulares, oferecendo menor nefrotoxicidade do que os regimes com aminoglicosídeos.
- A lombalgia em doentes com endocardite infeciosa deve alertar para a possibilidade de espondilodiscite e abcesso epidural; a presença de sinais neurológicos focais exige a realização urgente de RM da coluna vertebral.
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