Neurologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
28 anos · sexo feminino
Uma doente de 28 anos, do sexo feminino, é trazida ao serviço de urgência após um episódio testemunhado de perda de conhecimento. O acompanhante refere que a doente relatou uma sensação estranha no estômago, seguida de movimentos involuntários de mastigação e desatenção durante cerca de um minuto. Subsequentemente, apresentou rigidez muscular generalizada e abalos clónicos nos quatro membros durante dois minutos, com mordedura da borda lateral da língua e perda de controlo esfincteriano. Recuperou a consciência gradualmente, mantendo-se confusa durante 30 minutos. Há três meses, apresentou um episódio semelhante mas mais ligeiro, caracterizado por sensação de "déjà vu" e automatismos oroalimentares, sem evolução para crise tónico-clónica, não tendo procurado cuidados médicos na altura.
Sinais vitais
- FC
- 82 bpm
- TA
- 124/78 mmHg
- FR
- 15/min
- Temp
- 36.5 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Consciente e orientada no tempo e no espaço no momento da avaliação
- Mordedura da borda lateral esquerda da língua
- Exame neurológico sumário sem défices focais
- Ausência de sinais de rigidez da nuca
Análises
| Glicémia plasmática | 95 mg/dL | referência: 70-99 |
| Sódio sérico | 139 mEq/L | referência: 135-145 |
| Cálcio sérico total | 9.4 mg/dL | referência: 8.5-10.2 |
| Creatinina sérica | 0.8 mg/dL | referência: 0.5-1.1 |
Pergunta 1 de 3
Qual é o diagnóstico mais provável para o quadro clínico desta doente?
A presença de uma aura epigástrica ascendente, automatismos oroalimentares (mastigação), envolvimento do nível de consciência, evolução para crise tónico-clónica bilateral, mordedura da borda lateral da língua e confusão pós-crítica são características típicas de crises focais com origem no lobo temporal. O historial de um episódio prévio não provocado confirma o diagnóstico de epilepsia (duas crises não provocadas com >24 horas de intervalo). As crises não-epilépticas psicogénicas raramente apresentam mordedura lateral da língua e padrão ictal típico. A síncope vasovagal cursa com pródromos vegetativos (palidez, sudorese) e os abalos (se presentes) são breves e sem fase pós-crítica prolongada. O ataque isquémico transitório manifesta-se tipicamente por défices neurológicos focais negativos e não por fenómenos paroxísticos motores/sensitivos seguidos de convulsão tónico-clónica.
Ponto de ensino: A presença de aura epigástrica e automatismos oroalimentares seguidos de perda de consciência e fase pós-crítica é altamente sugestiva de epilepsia focal do lobo temporal.
Pergunta 2 de 3
Qual é o par de exames complementares de diagnóstico mais adequado para prosseguir a investigação etiológica desta doente em ambulatório?
No estudo da epilepsia de início recente, o Eletroencefalograma (EEG) é essencial para caraterizar a atividade epileptiforme e ajudar na classificação do tipo de crise/síndrome epiléptica. A Ressonância Magnética (RM) cerebral (com protocolo dedicado para epilepsia) é a modalidade de imagem de escolha para identificar etiologias estruturais, como a esclerose mesial temporal ou displasias corticais. A TC de crânio é menos sensível para patologia estrutural subtil do lobo temporal. A punção lombar só estaria indicada perante suspeita de infeção do sistema nervoso central. O eco-Doppler não tem indicação na investigação primária de epilepsia.
Ponto de ensino: O EEG e a RM cerebral com protocolo de epilepsia constituem os pilares fundamentais na investigação etiológica de crises epilépticas focais.
Pergunta 3 de 3
Considerando o diagnóstico de epilepsia focal e o perfil da doente (mulher em idade fértil), qual das seguintes opções terapêuticas é a mais adequada como monoterapia de primeira linha?
O Levetiracetam (ou a Lamotrigina) é uma das opções de primeira linha para o tratamento de epilepsia focal e apresenta um perfil de segurança teratogénica favorável em mulheres em idade fértil. O Ácido valpróico está contraindicado em mulheres em idade fértil (salvo na ausência de alternativas e com programa de prevenção de gravidez estrito) devido ao elevado risco de teratogenecidade e perturbações do neurodesenvolvimento. O Fenobarbital não é primeira linha devido aos efeitos adversos cognitivos e sedativos expressivos. A Etossuximida é utilizada exclusivamente em crises de ausência típicas (epilepsia de ausência da infância) e não tem eficácia nas crises focais ou tónico-clónicas.
Ponto de ensino: Em mulheres em idade fértil com epilepsia focal, fármacos como o levetiracetam ou a lamotrigina são preferíveis ao ácido valpróico devido ao menor risco teratogénico.
Pontos-chave
- A epilepsia é diagnosticada clinicamente após pelo menos duas crises não provocadas com intervalo superior a 24 horas.
- Crises epilépticas do lobo temporal manifestam-se frequentemente por auras (epigástrica, déjà vu), automatismos oroalimentares e confusão pós-crítica.
- O ácido valpróico deve ser evitado em mulheres em idade fértil devido ao elevado risco de malformações congénitas e alterações do neurodesenvolvimento.
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