Neurologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
32 anos · sexo feminino
Uma doente de 32 anos é trazida ao serviço de urgência pelo acompanhante após um episódio paroxístico testemunhado em casa. O acompanhante refere que a doente apresentou rigidez nos quatro membros seguida de abalos sacudidos generalizados, com duração de cerca de 2 minutos, acompanhada de mordedura lateral da língua e perda de consciência. O acompanhante relata ainda que, nos últimos 6 meses, a doente apresentou cerca de quatro episódios breves (1 a 2 minutos) caracterizados por uma sensação epigástrica mal definida que subia ao peito, seguida de olhar fixo, automatismos orofaciais (movimentos de mastigação e sução) e ausência de resposta a estímulos, ficando confusa durante vários minutos após os episódios.
Sinais vitais
- FC
- 84 bpm
- TA
- 124/76 mmHg
- FR
- 14/min
- Temp
- 36.5 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Laceração na borda lateral esquerda da língua
- Escala de Coma de Glasgow de 15, sem défices neurológicos focais mantidos
- Ausência de rigidez da nuca ou outros sinais de irritação meningídea
Análises
| Glicemia ocasional | 98 mg/dL | referência: 70-99 |
| Sódio plasmático | 141 mEq/L | referência: 135-145 |
| Potássio plasmático | 4.2 mEq/L | referência: 3.5-5.1 |
| Cálcio total | 9.5 mg/dL | referência: 8.6-10.2 |
| Leucócitos | 6.8 x10^3/uL | referência: 4.0-11.0 |
| Proteína C Reativa | 0.2 mg/dL | referência: < 0.5 |
Pergunta 1 de 3
Com base na história clínica e nos achados observados, qual é a classificação e etiologia mais provável para as crises desta doente?
A presença de uma aura (sensação epigástrica ascendente) seguida de automatismos orofaciais e alteração da consciência sugere fortemente uma crise focal com origem no lobo temporal, a qual evoluiu para uma crise focal a evoluir para tónico-clónica bilateral (anteriormente designada crise secundariamente generalizada). A mordedura lateral da língua e a confusão pós-crítica apoiam a etiologia epilética em relação à síncope. As crises de ausência não apresentam auras epigástricas nem automatismos complexos com confusão pós-crítica marcada.
Ponto de ensino: A aura epigástrica ascendente associada a automatismos orofaciais e alteração do contacto é a apresentação clássica de epilepsia focal do lobo temporal.
Pergunta 2 de 3
Qual é a combinação de exames complementares de diagnóstico de primeira linha mais indicada no ambulatório para prosseguir o estudo etiológico nesta doente?
A investigação de uma suspeita de epilepsia focal requer a realização de RM cerebral com protocolo dedicado para epilepsia (incluindo cortes finos T1/T2/FLAIR perpendiculares ao eixo do hipocampo para pesquisar esclerose mesial temporal ou displasias corticais) e EEG para demonstrar atividade epileptiforme focal. A TC cerebral tem menor sensibilidade para lesões estruturais subtis e a punção lombar não está indicada sem suspeita de infeção ou inflamação do SNC.
Ponto de ensino: O estudo etiológico de uma epilepsia focal de início recente exige RM do encéfalo com protocolo de epilepsia e EEG.
Pergunta 3 de 3
Qual é a atitude terapêutica farmacológica profilática inicial mais adequada para esta doente?
A doente apresenta história de múltiplas crises não provocadas nos últimos 6 meses (crises focais prévias e a crise atual com evolução para tónico-clónica bilateral), o que estabelece o diagnóstico de epilepsia (risco de recorrência > 60%). Está indicado o início de medicação anti-crise em monoterapia. Levetiracetam ou lamotrigina são opções de primeira linha adequadas para crises focais. Não se deve adiar o tratamento perante o diagnóstico estabelecido. Benzodiazepinas em toma diária contínua não são indicadas para o tratamento de manutenção da epilepsia devido a habituação e efeitos secundários.
Ponto de ensino: Perante o diagnóstico de epilepsia estabelecido por duas ou mais crises não provocadas, deve iniciar-se medicação anti-crise em monoterapia.
Pontos-chave
- A caracterização semiológica da crise (aura, automatismos, perda de contacto, estado pós-crítico) é crucial para distinguir crises focais do lobo temporal de ausências ou síncopes.
- A RM cerebral com protocolo de epilepsia e o EEG constituem os pilares do estudo etiológico ambulatório da epilepsia focal.
- Duas ou mais crises não provocadas com intervalo > 24 horas estabelecem o diagnóstico de epilepsia, indicando o início de medicação anti-crise em monoterapia.
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