Cardiovascular · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
67 anos · sexo feminino
Uma doente do sexo feminino, de 67 anos, recorre ao serviço de urgência por palpitações de início há 12 horas, acompanhadas de astenia e ligeiro desconforto torácico. Nega síncope, dispneia de esforço ou dor torácica de características opressivas. Apresenta antecedentes pessoais de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, cumprindo terapêutica habitual com perindopril 5 mg/dia e metformina 1000 mg/dia. Ao exame objetivo, encontra-se consciente, orientada e hemodinamicamente estável, sem sinais de insuficiência cardíaca agudizada.
Sinais vitais
- FC
- 138 bpm
- TA
- 128/78 mmHg
- FR
- 18/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Sons cardíacos arrítmicos e de intensidade variável, sem sopros ou galope audíveis
- Auscultação pulmonar com murmúrio vesicular mantido e simétrico, sem ruídos adventícios
- Perfusão periférica conservada, sem edemas dos membros inferiores
Análises
| Hemoglobina | 13.5 g/dL | referência: 12.0-15.5 |
| Leucócitos | 6.5 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Creatinina | 0.85 mg/dL | referência: 0.60-1.10 |
| Potássio | 4.3 mEq/L | referência: 3.5-5.1 |
| TSH | 1.8 mIU/L | referência: 0.4-4.0 |
| Troponina I de alta sensibilidade | 10 ng/L | referência: < 14 |
Pergunta 1 de 3
A doente apresenta palpitações e ritmo cardíaco irregular ao exame físico. Qual é o exame complementar de diagnóstico prioritário a realizar nesta fase?
O eletrocardiograma de 12 derivações é o exame inicial e indispensável para confirmar o diagnóstico de fibrilhação auricular (caracterizada pela ausência de ondas P organizadas e por intervalos R-R irregulares). O ecocardiograma transtorácico é útil posteriormente para avaliar cardiopatia estrutural e função ventricular, mas não substitui a confirmação eletrocardiográfica imediata. O Holter de 24 horas não é indicado na urgência quando a arritmia é sustentada. A angiografia coronária por TC não tem indicação na abordagem diagnóstica inicial deste quadro.
Ponto de ensino: O eletrocardiograma de 12 derivações é o exame de primeira linha indispensável para o diagnóstico definitivo de fibrilhação auricular.
Pergunta 2 de 3
O eletrocardiograma de 12 derivações confirma o diagnóstico de fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida (138 bpm), sem supradesnivelamento do segmento ST. A doente encontra-se hemodinamicamente estável. Qual é a abordagem terapêutica imediata mais adequada?
Em doentes hemodinamicamente estáveis com fibrilhação auricular rápida, a estratégia inicial recomendada pelas orientações da Sociedade Europeia de Cardiologia é o controlo da frequência cardíaca (frequência-alvo < 110 bpm), habitualmente com beta-bloqueantes ou antagonistas dos canais de cálcio não-di-hidropiridínicos (diltiazem/verapamil). A cardioversão elétrica imediata reserva-se para doentes com instabilidade hemodinâmica. A amiodarona não é primeira linha para controlo de frequência em doentes estáveis sem insuficiência cardíaca aguda. O ácido acetilsalicílico não tem papel no controlo da frequência cardíaca nem na prevenção tromboembólica da FA.
Ponto de ensino: No controlo agudo da fibrilhação auricular rápida em doentes hemodinamicamente estáveis, a primeira linha de tratamento consiste no controlo da frequência cardíaca com beta-bloqueantes ou bloqueadores dos canais de cálcio não-di-hidropiridínicos.
Pergunta 3 de 3
Considerando o perfil da doente (mulher de 67 anos com antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus), qual é a conduta mais adequada quanto à prevenção de eventos tromboembólicos a longo prazo?
O risco tromboembólico na fibrilhação auricular deve ser calculado pelo escore CHA2DS2-VASc. Esta doente apresenta 4 pontos: Idade 65-74 anos (1 ponto), Sexo feminino (1 ponto), Hipertensão arterial (1 ponto) e Diabetes mellitus (1 ponto). A anticoagulação oral tem indicação de classe I com CHA2DS2-VASc ≥ 2 nos homens e ≥ 3 nas mulheres — o sexo feminino é um modificador de risco e não um fator de risco isolado. Com 1 ponto no homem ou 2 na mulher, pondera-se individualmente (classe IIa). Esta doente, com 4 pontos, está bem acima do limiar. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs, como apixabana, rivaroxabana, dabigatrano ou edoxabana) são a primeira linha em relação aos antagonistas da vitamina K em doentes sem prótese valvular mecânica ou estenose mitral moderada a grave. A antiagregação plaquetária (isolada ou dupla) não é eficaz nem recomendada para prevenção cardioembólica na FA.
Ponto de ensino: Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são a terapêutica de escolha para prevenção de acidentes vasculares cerebrais em doentes com fibrilhação auricular e risco tromboembólico elevado (CHA2DS2-VASc).
Pontos-chave
- O eletrocardiograma de 12 derivações é o exame de escolha para o diagnóstico definitivo de fibrilhação auricular.
- A estratégia inicial em doentes com fibrilhação auricular rápida e hemodinamicamente estáveis passa pelo controlo da frequência cardíaca com beta-bloqueantes ou antagonistas do cálcio não-di-hidropiridínicos.
- A prevenção de eventos tromboembólicos deve ser guiada pela pontuação CHA2DS2-VASc, sendo os anticoagulantes orais diretos (DOACs) preferidos em relação aos antagonistas da vitamina K.
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