Cardiovascular · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo feminino
Uma doente do sexo feminino, de 68 anos, recorre ao serviço de urgência por quadro de palpitações com dois dias de evolução, acompanhadas de astenia e intolerância moderada aos esforços. Nega dor torácica, síncope, pré-síncope ou dispneia de repouso. Como antecedentes pessoais relevantes, apresenta hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, estando medicada cronicamente com lisinopril 20 mg/dia e metformina 1000 mg/dia. Ao exame objetivo, a doente encontra-se consciente, orientada e sem sinais de distress respiratório. À auscultação cardíaca, destacam-se sons cardíacos irregularmente irregulares, sem sopros ou galopes.
Sinais vitais
- FC
- 128 bpm
- TA
- 134/82 mmHg
- FR
- 16/min
- Temp
- 36.5 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Sons cardíacos arrítmicos e irregularmente irregulares, sem sopros audíveis
- Murmúrio vesicular mantido bilateralmente, sem ruídos adventícios
- Ausência de edemas nos membros inferiores ou turgência jugular
Análises
| Hemoglobina | 13.5 g/dL | referência: 12.0-15.5 |
| Leucócitos | 6.8 x10^3/µL | referência: 4.0-11.0 |
| Creatinina | 0.85 mg/dL | referência: 0.50-1.10 |
| Potássio | 4.3 mmol/L | referência: 3.5-5.1 |
| TSH | 1.95 µUI/mL | referência: 0.40-4.00 |
| Troponina I de alta sensibilidade | 9 ng/L | referência: < 16 |
Pergunta 1 de 3
O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivadas realizado à admissão revela ausência de ondas P percetíveis, linha de base irregular com deflexões f rápidas e intervalos R-R irregularmente irregulares, com uma frequência ventricular média de 130 bpm. Qual é a interpretação eletrocardiográfica correta?
A ausência de ondas P organizadas, substituídas por ondas f de fibrilhação, associada a uma resposta ventricular irregularmente irregular e complexos QRS estreitos, é o achado patognomónico da fibrilhação auricular. O flutter auricular apresentaria ondas F em 'dente de serra' típicas (frequentemente a ~300/min). A taquicardia paroxística supraventricular e a taquicardia sinusal apresentam intervalos R-R regulares.
Ponto de ensino: A fibrilhação auricular carateriza-se no ECG pela ausência de ondas P e por intervalos R-R irregularmente irregulares.
Pergunta 2 de 3
Considerando a estabilidade hemodinâmica da doente e o quadro de fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida, qual é a medida inicial mais adequada para o controlo da frequência cardíaca?
Em doentes hemodinamicamente estáveis com fibrilhação auricular e resposta ventricular rápida, a primeira linha de tratamento para controlo da frequência cardíaca consiste na administração de beta-bloqueantes ou antagonistas dos canais de cálcio não-di-hidropiridínicos (como diltiazem ou verapamil) por via oral. A cardioversão elétrica imediata está reservada para doentes hemodinamicamente instáveis. A amiodarona não é primeira linha para simples controlo de frequência em doentes estáveis e sem insuficiência cardíaca grave. A digoxina tem um início de ação lento e é pouco eficaz em estados de elevado tónus simpático.
Ponto de ensino: Na fibrilhação auricular com estabilidade hemodinâmica, o controlo inicial da frequência cardíaca deve ser feito preferencialmente com beta-bloqueantes ou antagonistas dos canais de cálcio não-di-hidropiridínicos.
Pergunta 3 de 3
Na avaliação do risco tromboembólico desta doente com a pontuação CHA₂DS₂-VASc (Idade 68 anos = 1 ponto, Sexo feminino = 1 ponto, Hipertensão arterial = 1 ponto, Diabetes mellitus = 1 ponto; Total = 4 pontos), qual é a conduta anticoagulante mais adequada a longo prazo?
Com uma pontuação CHA₂DS₂-VASc de 4 em doente do sexo feminino (ou 3 excluindo o fator de risco do sexo), a anticoagulação oral está formalmente indicada para prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) embólico (indicação classe I com CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres). Os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs, ex.: apixabano, rivaroxabano, dabigatrano, edoxabano) são preferidos em relação aos antagonistas da vitamina K na fibrilhação auricular não valvular. O ácido acetilsalicílico ou a dupla antiagregação não demonstraram eficácia comparável na prevenção de AVC na FA e aumentam o risco hemorrágico, pelo que não estão indicados para este fim.
Ponto de ensino: Os DOACs são os fármacos de primeira linha para a prevenção de fenómenos tromboembólicos na fibrilhação auricular não valvular em doentes com indicação para anticoagulação segundo o CHA₂DS₂-VASc.
Pontos-chave
- O diagnóstico eletrocardiográfico de fibrilhação auricular assenta na ausência de ondas P e na presença de ritmo irregularmente irregular.
- Doentes hemodinamicamente estáveis com fibrilhação auricular e resposta ventricular rápida devem ser tratados inicialmente com controlo de frequência através de beta-bloqueantes ou bloqueadores dos canais de cálcio não-di-hidropiridínicos.
- A decisão de anticoagulação oral a longo prazo baseia-se na pontuação CHA₂DS₂-VASc, sendo os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) a classe de escolha na FA não valvular.
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