Gastrenterologia e hepatologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
62 anos · sexo masculino
Doente do sexo masculino, de 62 anos, recorre ao serviço de urgência por astenia marcada, tonturas ortostáticas e dois episódios de emissão de fezes pretas, pastosas e fétidas (melenas) nas últimas 24 horas. Refere antecedentes de osteoartrose, motivo pelo qual toma habitualmente naproxeno (500 mg duas vezes por dia) há três semanas devido a agudização das gonalgias. Nega antecedentes de doença hepática, consumo excessivo de álcool ou episódios prévios de hemorragia. À admissão, encontra-se consciente, mas pálido e diaforético.
Sinais vitais
- FC
- 112 bpm
- TA
- 98/60 mmHg
- FR
- 20/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 96%
Exame objectivo
- Palidez cutâneo-mucosa acentuada
- Abdómen mole, depressível, com desconforto doloroso à palpação profunda do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal
- Toque rectal com presença de fezes melénicas (pretas e viscosas) no dedo de luva
Análises
| Hemoglobina | 7.8 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Plaquetas | 210 x10^9/L | referência: 150-400 |
| Ureia | 88 mg/dL | referência: 15-50 |
| Creatinina | 0.95 mg/dL | referência: 0.70-1.20 |
| INR | 1.05 | referência: 0.8-1.2 |
Pergunta 1 de 3
Qual é a atitude terapêutica inicial mais adequada antes da realização da endoscopia digestiva?
A abordagem inicial da hemorragia digestiva alta grave requer otimização hemodinâmica com fluidos cristaloides e terapêutica supressora de ácido com inibidor da bomba de protões (IBP) endovenoso. A opção 1 está incorreta porque a estratégia de transfusão em hemorragia digestiva não varicosa deve ser restritiva (alvo de Hb entre 7 e 9 g/dL na ausência de doença cardiovascular grave). A opção 2 está incorreta porque a terlipressina e os antibióticos (ceftriaxone) estão indicados no contexto de hemorragia varicosa ou em doentes cirróticos, o que não se aplica a este doente sem estigmas de hepatopatia. A opção 3 está incorreta pois a cirurgia é apenas reservada para casos de falência do tratamento endoscópico ou instabilidade refratária.
Ponto de ensino: Na hemorragia digestiva alta, a ressuscitação hemodinâmica com cristaloides e a iniciação de IBP endovenoso antecedem a abordagem endoscópica, adotando-se uma estratégia transfusional restritiva (alvo de Hb 7-9 g/dL).
Pergunta 2 de 3
Qual dos seguintes achados analíticos apresentados pelo doente reforça mais fortemente a suspeita de uma origem do sangramento no trato gastrintestinal superior em vez do inferior?
Uma relação ureia/creatinina desproporcionalmente elevada (neste caso, ureia 88 mg/dL com creatinina normal de 0.95 mg/dL) sugere fortemente hemorragia digestiva alta. Isto ocorre devido à absorção intestinal dos produtos de degradação das proteínas do sangue absorvido no intestino delgado, bem como à hipoperfusão renal pré-renal ligeira. As opções 1, 2 e 3 não diferenciam a localização anatómica do sangramento (superior vs. inferior).
Ponto de ensino: Uma elevação isolada da ureia com creatinina normal (relação ureia/creatinina elevada) é um marcador clássico de hemorragia do trato gastrintestinal superior devido à digestão e absorção de sangue no intestino.
Pergunta 3 de 3
Após a estabilização hemodinâmica inicial do doente, qual é o exame de diagnóstico e intervenção de primeira linha indicado e a janela temporal recomendada para a sua realização?
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de primeira linha para o diagnóstico e tratamento da hemorragia digestiva alta, devendo ser realizada nas primeiras 24 horas após a apresentação e após adequada estabilização hemodinâmica. A opção 1 (Angio-TC) é reservada para hemorragias massivas ativas em que a EDA não é diagnóstica ou terapêutica, ou se houver suspeita de perfuração. A opção 2 (Cintigrafia) tem um papel muito limitado e de segunda linha no sangramento oculto/obscuro. A opção 3 (Colonoscopia) estaria indicada se houvesse forte suspeita de hemorragia digestiva baixa, o que é improvável perante a presença de melenas com ureia elevada e antecedentes de uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Ponto de ensino: A endoscopia digestiva alta precoce (realizada nas primeiras 24 horas após a admissão) é o procedimento de escolha para diagnóstico e hemostase na hemorragia digestiva alta.
Pontos-chave
- O uso de AINEs (como o naproxeno) é um fator de risco major para úlcera péptica e hemorragia digestiva alta não varicosa.
- A ressuscitação hemodinâmica inicial com fluidos cristaloides e a transfução restritiva de hemácias (alvo Hb 7-9 g/dL) são pilares do tratamento imediato.
- A endoscopia digestiva alta precoce (nas primeiras 24 horas) permite a confirmação diagnóstica e a aplicação de terapêutica endoscópica hemostática quando indicada.
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