Obstetrícia e ginecologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
29 anos · sexo feminino
Doente do sexo feminino, 29 anos, grávida (G1P0), recorre ao serviço de urgência por metrorragia de escassa quantidade e dor pélvica no quadrante inferior esquerdo com dois dias de evolução. Refere amenorreia de 6 semanas e teste de gravidez urinário positivo no domicílio há uma semana. Nega tonturas, síncope, febre ou corrimento vaginal invulgar. Ao exame físico, encontra-se hemodinamicamente estável. O exame especular evidencia pequena quantidade de sangue escuro no fundo de saco vaginal posterior e orifício cervical externo fechado. À palpação bimanual, apresenta dor à mobilização do colo uterino e à palpação do anexo esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal.
Sinais vitais
- FC
- 82 bpm
- TA
- 118/74 mmHg
- FR
- 16/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Orifício cervical externo fechado com escasso sangue no fundo de saco posterior
- Dor à mobilização do colo uterino e à palpação do anexo esquerdo
- Abdómen mole e depressível, sem defesa nem descompressão dolorosa
Análises
| Beta-hCG sérico | 2800 mIU/mL | referência: < 5 |
| Hemoglobina | 12.8 g/dL | referência: 12.0-15.5 |
| Grupo sanguíneo / Factor Rh | A Rh positivo | referência: |
| Leucócitos | 7.2 10^3/µL | referência: 4.0-11.0 |
Pergunta 1 de 3
Qual é o exame de diagnóstico complementar mais adequado a realizar nesta fase do estudo inicial da doente?
A ecografia transvaginal (ECO-TV) é o exame de primeira linha na avaliação de metrorragias do primeiro trimestre e na suspeita de gravidez ectópica, especialmente quando o valor do beta-hCG sérico é superior à zona discriminatória (habitualmente > 1500–2000 mIU/mL). A laparoscopia diagnóstica é um procedimento invasivo reservado para casos sem diagnóstico claro ou com instabilidade. Esperar 48 horas para repetir o beta-hCG atrasaria o diagnóstico de forma inadequada perante um valor já elevado. A tomografia computorizada pélvica envolve radiação ionizante e não apresenta resolução adequada para esta patologia inicial.
Ponto de ensino: A ecografia transvaginal é o exame de imagem de primeira linha na investigação de metrorragias e dor pélvica no primeiro trimestre da gravidez.
Pergunta 2 de 3
A ecografia transvaginal revelou cavidade uterina vazia com eco endometrial de 11 mm e uma massa anexial esquerda heterogénea de 2,2 cm, sem atividade cardíaca visível nem líquido livre na cavidade peritoneal. Qual é o diagnóstico mais provável?
A combinação de dor pélvica, metrorragia, valor de beta-hCG acima da zona discriminatória (2800 mIU/mL), cavidade uterina vazia e identificação de uma massa anexial na ecografia transvaginal é diagnóstica de gravidez ectópica tubar não rota. No abortamento incompleto, seria expectável a observação de restos ovulares retidos na cavidade uterina e orifício cervical patente. Na mola hidatidiforme, observar-se-ia um padrão em 'tempestade de neve' no útero e valores de beta-hCG habitualmente muito mais elevados. Um corpo lúteo hemorrágico isolado não justifica a ausência de saco gestacional intrauterino com um beta-hCG de 2800 mIU/mL.
Ponto de ensino: Um nível de beta-hCG sérico acima da zona discriminatória associado a cavidade uterina vazia e massa anexial na ecografia transvaginal estabelece o diagnóstico de gravidez ectópica.
Pergunta 3 de 3
Considerando o diagnóstico de gravidez ectópica tubar não rota e que a doente se mantém hemodinamicamente estável (massa < 3,5 cm, sem atividade cardíaca, beta-hCG < 5000 mIU/mL, sem contraindicações médicas), qual é a conduta terapêutica mais adequada?
O tratamento médico com metotrexato intramuscular é a opção de primeira linha para doentes hemodinamicamente estáveis com gravidez ectópica não rota que preencham os critérios de inclusão (beta-hCG < 5000 mIU/mL, dimensão da massa < 3,5–4,0 cm, ausência de atividade cardíaca embrionária e ausência de dor grave ou hemoperitóneo). A salpingectomia laparoscópica estaria indicada em caso de instabilidade hemodinâmica, contraindicação ao metotrexato ou falha do tratamento médico. A imunoglobulina anti-D só é necessária em doentes Rh negativas (a doente é A Rh positivo). A atitude expetante não é adequada com um valor de beta-hCG de 2800 mIU/mL e massa anexial confirmada.
Ponto de ensino: O metotrexato intramuscular é o tratamento de escolha para a gravidez ectópica não rota em doentes hemodinamicamente estáveis com beta-hCG < 5000 mIU/mL e sem atividade cardíaca embrionária.
Pontos-chave
- A ecografia transvaginal é o exame inicial fundamental na abordagem da metrorragia do primeiro trimestre e deve ser correlacionada com os níveis de beta-hCG.
- Valores de beta-hCG sérico superiores à zona discriminatória sem imagem de saco gestacional intrauterino na ecografia confirmam a suspeita de gravidez ectópica.
- O tratamento conservador com metotrexato intramuscular é uma alternativa segura e eficaz à cirurgia na gravidez ectópica não rota quando são cumpridos os critérios de elegibilidade.
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