Obstetrícia e ginecologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
31 anos · sexo feminino
Uma doente de 31 anos, secundigesta e nulípara (G2P0A1), recorre ao serviço de urgência por metrorragias de escassa quantidade com 24 horas de evolução, acompanhadas de dor abdominal ligeira a moderada na fossa ilíaca direita. Refere amenorreia de 6 semanas e um teste de gravidez urinário positivo realizado no domicílio há 3 dias. Nega tonturas, síncope, febre ou omalgia. Ao exame objetivo, encontra-se vigil, orientada e hemodinamicamente estável. O exame especular revela escasso sangue escuro no fundo de saco vaginal posterior, sem hemorragia ativa pelo orifício cervical externo. No toque vaginal bimanual, o colo uterino encontra-se fechado e doloroso à mobilização, identificando-se dor à palpação do anexo direito, sem massas nitidamente delimitáveis.
Sinais vitais
- FC
- 78 bpm
- TA
- 118/74 mmHg
- FR
- 15/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 99%
Exame objectivo
- Colo do útero fechado e doloroso à mobilização
- Dor à palpação do anexo direito
- Escasso sangue escuro no fundo de saco vaginal posterior
Análises
| β-hCG plasmático (quantitativo) | 2450 mUI/mL | referência: < 5 (não grávida) |
| Hemoglobina | 12.6 g/dL | referência: 12.0-15.5 |
| Plaquetas | 230 000 /µL | referência: 150 000-400 000 |
| Grupo sanguíneo e fator Rh | A Rh negativo - | referência: - |
Pergunta 1 de 3
Qual é o exame complementar de diagnóstico prioritário a realizar nesta doente?
A ecografia ginecológica transvaginal é o exame de escolha no diagnóstico e localização da gravidez no primeiro trimestre na presença de metrorragias e dor pélvica. A laparoscopia diagnóstica é um procedimento invasivo indicado quando subsistem dúvidas diagnósticas ou em caso de instabilidade hemodinâmica. A tomografia computorizada e a ressonância magnética não têm indicação como exame inicial nesta situação de urgência.
Ponto de ensino: A ecografia transvaginal é o exame de primeira linha para determinar a localização da gravidez no primeiro trimestre.
Pergunta 2 de 3
A ecografia transvaginal realizada revelou uma cavidade uterina vazia com endométrio espessado (11 mm), sem saco gestacional intrauterino, e uma imagem anexa à direita heterogénea com 20 mm e 'sinal do anel tubárico', sem líquido livre na cavidade pélvica. Qual é o diagnóstico mais provável?
Um valor de β-hCG plasmático superior ao limiar discriminatório (habitualmente 1500–2000 mUI/mL) sem evidência de saco gestacional intrauterino, associado ao achado de uma massa anexial heterogénea com sinal do anel tubárico, confirma o diagnóstico de gravidez ectópica tubária. Na ameaça de aborto e na gravidez molar, encontrar-se-iam alterações intrauterinas. O corpo lúteo hemorrágico pode provocar dor anexial, mas não justifica a ausência de saco gestacional intrauterino com níveis de β-hCG deste valor.
Ponto de ensino: A ausência de saco gestacional intrauterino à ecografia transvaginal com β-hCG acima do limiar discriminatório estabelece a forte suspeita de gravidez ectópica.
Pergunta 3 de 3
Considerando o diagnóstico de gravidez ectópica e sabendo que a doente tem o grupo sanguíneo A Rh negativo, qual é a conduta adicional imperativa a adotar?
Todas as grávidas com fator Rh negativo que apresentem metrorragias do primeiro trimestre ou diagnóstico de gravidez ectópica devem receber imunoglobulina anti-D (nas primeiras 72 horas) para prevenir a isoimunização Rh em futuras gestações. A progesterona micronizada não tem indicação na gravidez ectópica. O teste de Coombs indicado no rastreio pré-natal é o indireto (e não o direto), contudo a profilaxia não deve ser diferida. A antibioterapia profilática sem sinais de infeção ativa não está indicada.
Ponto de ensino: A administração de imunoglobulina anti-D é obrigatória em doentes grávidas Rh negativo com metrorragias no primeiro trimestre ou gravidez ectópica.
Pontos-chave
- A ecografia transvaginal conjugada com o β-hCG quantitativo constitui o pilar do diagnóstico de complicação no primeiro trimestre de gravidez.
- Um valor de β-hCG acima da zona discriminatória sem saco gestacional intrauterino sugere gravidez ectópica até prova em contrário.
- Doentes grávidas Rh negativo com hemorragia no primeiro trimestre ou gravidez ectópica têm indicação para administração de imunoglobulina anti-D.
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