Infecciologia · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo feminino
Uma doente do sexo feminino, de 68 anos de idade, com antecedentes pessoais de diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, é admitida no Serviço de Urgência por prostração, febre alta acompanhada de calafrios e dor lombar esquerda com 3 dias de evolução. Nas últimas 24 horas, a família refere diminuição assinalável do débito urinário e alteração do estado de consciência. Ao exame físico, apresenta-se sonolenta, desorientada e com mucosas secas. A palpação abdominal revela dor no flanco esquerdo e a punho-percussão lombar esquerda (sinal de Giordano) é francamente positiva. Não apresenta sinais de irritação peritoneal.
Sinais vitais
- FC
- 118 bpm
- TA
- 82/48 mmHg
- FR
- 24/min
- Temp
- 38.9 °C
- SpO₂
- 94%
Exame objectivo
- Obnubilação e desorientação temporo-espacial
- Sinais de desidratação moderada a grave
- Punho-percussão lombar esquerda (sinal de Giordano) positiva
- Ausência de defesas abdominais voluntárias ou involuntárias
Análises
| Hemoglobina | 11.2 g/dL | referência: 12.0-15.0 |
| Leucócitos | 21.5 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Neutrófilos | 88 % | referência: 45-70 |
| Plaquetas | 92 10^9/L | referência: 150-400 |
| Proteína C-Reativa (PCR) | 285 mg/L | referência: < 5.0 |
| Creatinina | 2.4 mg/dL | referência: 0.6-1.1 |
| Ureia | 88 mg/dL | referência: 15-45 |
| Glicemia casual | 340 mg/dL | referência: 70-99 |
| Lactato arterial | 4.2 mmol/L | referência: < 2.0 |
| Uroanálise - Esterase leucocitária | +++ escala qualitativa | referência: Negativo |
| Uroanálise - Nitritos | Positivo escala qualitativa | referência: Negativo |
Pergunta 1 de 3
Além da ressuscitação hemodinâmica imediata, colheita de culturas e início de antibioterapia empírica, qual é o exame de imagem mais adequado para a avaliação urgente da complicação parenquimatosa renal nesta doente?
A tomografia computadorizada (TC) renal sem contraste é o exame de escolha para diagnosticar complicações graves da pielonefrite aguda, como a pielonefrite enfisematosa ou abcessos renais, especialmente em doentes diabéticos com septicemia. A TC sem contraste possui elevada sensibilidade para detetar a presença de gás no parênquima renal e evita o risco de nefropatia induzida por contraste num contexto de insuficiência renal aguda. A ecografia renal (Opção D) pode ser útil na deteção de hidronefrose, mas tem menor sensibilidade para a caracterização de gás intraparenquimatoso ou extensão da infeção. A radiografia simples (Opção C) tem muito baixa sensibilidade e não permite estadiamento adequado. A cintigrafia com DMSA (Opção A) é utilizada para avaliação funcional e de cicatrizes renais a longo prazo, não tendo indicação na urgência.
Ponto de ensino: A TC renal é o exame imagiológico de eleição para diagnosticar complicações graves como a pielonefrite enfisematosa em doentes diabéticos com infeção urinária grave.
Pergunta 2 de 3
Tendo em conta a apresentação clínica com choque séptico, dor lombar e antecedentes de diabetes mellitus mal controlada, qual é a complicação renal necrosante mais provável de ser identificada no exame de imagem?
A pielonefrite enfisematosa é uma infeção necrosante grave e fulminante do parênquima renal e tecidos perirrenais, caracterizada pela formação de gás, que ocorre predominantemente em doentes com diabetes mellitus mal controlada (presente em mais de 85% dos casos). A combinação de hiperglicemia, fraca perfusão tisular e microrganismos produtores de gás (como Escherichia coli) favorece este quadro. A trombose da veia renal (Opção B) manifesta-se habitualmente com dor no flanco e hematúria maciça, tipicamente associada a síndrome nefrótica. A necrose papilar (Opção D) pode ocorrer em diabéticos, mas raramente causa choque séptico com esta gravidade sem sépsis obstrutiva secundária. A glomerulonefrite (Opção A) apresenta-se tipicamente com síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão) e não com quadro infecioso purulento fulminante.
Ponto de ensino: A pielonefrite enfisematosa é uma complicação infeciosa necrosante potencialmente fatal que ocorre maioritariamente em doentes com diabetes mellitus.
Pergunta 3 de 3
A TC renal realizada confirma o diagnóstico de pielonefrite enfisematosa de Classe 2 (gás confinado ao parênquima renal sem extensão ao espaço perirrenal). Após estabilização hemodinâmica e início de antibioterapia endovenosa de largo espectro, qual é a conduta terapêutica mais adequada nesta fase?
Atualmente, a abordagem de primeira linha para a pielonefrite enfisematosa inicial (Classe 1 ou 2 de Wan et al. / Huang & Tseng) consiste em tratamento conservador com antibioterapia endovenosa de largo espectro, controlo glicémico rigoroso e drenagem percutânea do gás/coleções purulentas se necessário. A nefrectomia de urgência (Opção C) era a abordagem histórica, mas hoje está reservada para casos graves com falência do tratamento conservador/drenagem percutânea ou doença Classe 3-4 com múltiplos fatores de risco de mau prognóstico. A transição para via oral (Opção B) é contraindicada na fase aguda de choque séptico. A hemodiálise isolada (Opção D) não aborda o foco infecioso renal primário.
Ponto de ensino: O tratamento inicial da pielonefrite enfisematosa não complicada por destruição parenquimatosa maciça baseia-se em antibioterapia de largo espectro e drenagem percutânea, reservando-se a nefrectomia para falência terapêutica.
Pontos-chave
- A pielonefrite enfisematosa é uma infeção necrosante renal grave com produção de gás, ocorrendo sobretudo em doentes com diabetes mellitus mal controlada.
- A TC renal sem contraste é o exame de diagnóstico imagiológico mais sensível para demonstrar a presença de gás no parênquima ou espaço perirrenal.
- A abordagem terapêutica moderna privilegia o tratamento conservador com antibioterapia de largo espectro e drenagem percutânea, evitando a nefrectomia imediata sempre que possível.
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