Nefrologia e urologia · Fácil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
74 anos · sexo masculino
Um homem de 74 anos dá entrada no serviço de urgência com um quadro de astenia marcada, tonturas ortostáticas e diminuição do débito urinário com três dias de evolução. A família refere que o doente apresentou múltiplos episódios de vómitos e diarreia aquosa nos últimos dias, mantendo fraca ingestão oral de líquidos. O seu historial médico inclui hipertensão arterial, estando medicado cronicamente com enalapril 20 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia. O doente não apresenta antecedentes conhecidos de doença renal crónica, sendo a sua creatinina sérica basal conhecida de 0,9 mg/dL.
Sinais vitais
- FC
- 108 bpm
- TA
- 92/58 mmHg
- FR
- 18/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Mucosas secas e turgor cutâneo francamente diminuído
- Sons cardíacos taquicárdicos, sem sopros
- Membros inferiores sem edemas periféricos
- Abdómen mole, depressível e indolor à palpação
Análises
| Creatinina sérica | 2.4 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
| Ureia sérica | 112 mg/dL | referência: 15-45 |
| Sódio sérico | 141 mEq/L | referência: 135-145 |
| Potássio sérico | 4.9 mEq/L | referência: 3.5-5.0 |
| Hemoglobina | 15.8 g/dL | referência: 13.0-17.0 |
| Leucócitos | 8.9 x10^3/µL | referência: 4.0-11.0 |
Pergunta 1 de 3
Qual é a etiologia mais provável para a lesão renal aguda apresentada por este doente?
O quadro clínico de perdas gastrointestinais (vómitos e diarreia), associado a hipotensão, taquicórdia e sinais físicos de desidratação, aponta claramente para uma etiologia pré-renal por hipovolemia. O quociente ureia/creatinina francamente elevado (> 40 na unidade mg/dL) é também muito característico da hipoperfusão renal funcional, exacerbada pela toma de IECAs e diuréticos. A necrose tubular aguda estabelecida ocorreria se a hipoperfusão se mantivesse prolongada sem tratamento, mas a apresentação aguda e a proporcionalidade dos marcadores favorecem etiologia pré-renal. Glomerulonefrite e causas pós-renais são menos prováveis no contexto claro de depleção volémica.
Ponto de ensino: A lesão renal aguda pré-renal é a causa mais frequente de disfunção renal aguda em doentes idosos desidratados e caracteriza-se por uma elevação desproporcional da ureia em relação à creatinina.
Pergunta 2 de 3
Qual dos seguintes exames complementares de diagnóstico é o mais adequado nesta fase inicial?
A ecografia renal e vesical é o exame de imagem de primeira linha no estudo da lesão renal aguda. É não invasiva, rápida, não utiliza radiação ionizante nem meios de contraste nefrotóxicos e permite excluir eficazmente etiologia pós-renal (como hidronefrose por retenção urinária ou obstrução ureteral). A tomografia computadorizada com contraste iodado intravenoso deve ser evitada devido ao risco de nefrotoxicidade aditiva num rim já hipoperfundido. A biópsia renal e a ressonância magnética não têm indicação no contexto inicial de uma lesão renal aguda pré-renal evidente.
Ponto de ensino: A ecografia renal é o exame de imagem de escolha para excluir causas pós-renais (obstrutivas) em qualquer doente com lesão renal aguda.
Pergunta 3 de 3
Qual é o passo seguinte mais adequado na abordagem terapêutica deste doente?
A pedra basilar do tratamento da lesão renal aguda pré-renal por hipovolemia é a restauração da perfusão renal através do repovoamento volémico com soluções cristalóides isotonóides (como o soro fisiológico a 0,9%). Além disso, os fármacos que interferem com a autorregulação renal (IECAs como o enalapril) e os que promovem perda de volume (diuréticos como a hidroclorotiazida) devem ser imediatamente suspensos. A furosemida pioraria a depleção volémica; a restrição hídrica agravaria a hipoperfusão; e a hemodiálise de urgência só estaria indicada se existissem complicações refratárias ao tratamento médico (como hipercaliemia grave, acidose grave ou sobrecarga hídrica refratária).
Ponto de ensino: O tratamento da lesão renal aguda pré-renal assenta na otimização da volemia com cristalóides e na suspensão temporária de fármacos nefrotóxicos ou hipotensores.
Pontos-chave
- A depleção de volume por perdas digestivas é uma causa clássica de lesão renal aguda pré-renal.
- O rácio ureia/creatinina sérica elevado ajuda a diferenciar etiologia pré-renal de lesão intrínseca (parenquimatosa).
- A abordagem inicial inclui ressuscitação fluídica intravenosa, suspensão temporária de diuréticos e IECAs/ARAs, e realização de ecografia renal para exclusão de obstrução.
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