Nefrologia e urologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
42 anos · sexo masculino
Um homem de 42 anos recorre ao serviço de urgência devido a uma dor intensa no flanco direito, de início súbito há cerca de 4 horas. A dor irradia para a fossa ilíaca e região inguinal direitas e apresenta caráter espasmódico. O doente refere ainda náuseas e dois episódios de vómitos. Encontra-se agitado, referindo impossibilidade de encontrar uma posição de alívio. Nega febre, disúria ou hematúria macroscópica pregressa. Não apresenta antecedentes patológicos relevantes.
Sinais vitais
- FC
- 102 bpm
- TA
- 142/88 mmHg
- FR
- 18/min
- Temp
- 36.8 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Agitação psicomotora secundária à dor
- Sinal de Giordano (punho-percussão lombar) positivo à direita
- Abdómen mole, depressível, doloroso à palpação profunda no flanco direito, sem defesa ou sinais de irritação peritoneal
Análises
| Leucócitos | 9.8 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Creatinina sérica | 1.0 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
| Ureia sérica | 34 mg/dL | referência: 15-50 |
| Proteína C-Reativa (PCR) | 3.2 mg/L | referência: < 5.0 |
| Tira teste urinária (Combur Test) | Hemácias +++, Leucócitos neg, Nitritos neg | referência: Negativo |
Pergunta 1 de 3
Qual é o exame de imagem de primeira linha mais adequado para confirmar o diagnóstico e caracterizar a litíase no serviço de urgência?
A TC abdominal e pélvica sem contraste é o exame de eleição (padrão de ouro) no contexto de urgência para o diagnóstico de litíase urinária, apresentando elevada sensibilidade e especificidade, permitindo identificar a localização, tamanho e densidade do cálculo, além de avaliar sinais indiretos de obstrução. A radiografia simples isolada tem menor sensibilidade e não deteta cálculos radiotransparentes (como de ácido úrico). A urografia intravenosa caiu em desuso pelo risco de nefrotoxicidade do contraste e menor precisão diagnóstica. A RM tem fraca sensibilidade para a visualização direta de cálculos minerais.
Ponto de ensino: A TC abdominal e pélvica sem contraste é o exame de primeira linha para o diagnóstico e caracterização de litíase renal/ureteral no serviço de urgência.
Pergunta 2 de 3
Caso a TC confirme a presença de um cálculo no ureter distal com 5 mm de diâmetro, sem complicações associadas, qual é a abordagem terapêutica médica suplementar à analgesia (com AINEs) mais indicada para promover a passagem do cálculo?
Em cálculos ureterais distais de pequeno/médio dimensão (< 10 mm) em doentes sem critérios de complicação, a terapia de expulsão médica (TEM) com alfa-bloqueantes (como a tansulosina) está indicada para relaxar a musculatura lisa do ureter distal e facilitar a passagem espontânea do cálculo. Os diuréticos de ança não demonstraram eficácia na expulsão e podem piorar a desidratação ou a dor por hiperpressão. A restrição hídrica não está recomendada; deve manter-se uma hidratação equilibrada. A intervenção urológica cirúrgica (como o duplo J) não é necessária de imediato num cálculo pequeno não complicado e sintomaticamente controlado.
Ponto de ensino: A utilização de alfa-bloqueantes (tansulosina) como terapia de expulsão médica está indicada em cálculos do ureter distal com vista a facilitar a sua eliminação espontânea.
Pergunta 3 de 3
Considere que, 24 horas após a alta, o doente regressa ao serviço de urgência por prostração, febre (38,9 ºC) e calafrios. Analiticamente apresenta leucocitose (16,5 x 10^9/L) e PCR elevada (120 mg/L). Qual é a atitude terapêutica imediata mais adequada?
A presença de infecção do trato urinário associada a obstrução da via urinária (pielonefrite aguda obstrutiva/pionefrose) constitui uma urgência urológica absoluta com risco de sépsis grave e choque séptico. Requer antibioterapia sistémica imediata e descompressão urgente da via urinária (através de cateter duplo J ou nefrostomia percutânea). A gestão ambulatória ou o mero ajuste analgésico são incorretos e perigosos. A LEOC está contraindicada na presença de infeção ativa não tratada e em fase aguda de obstrução infetada.
Ponto de ensino: A obstrução do trato urinário acompanhada de infeção (febre/sépsis) é uma urgência médica e urológica que exige descompressão imediata da via urinária e antibioterapia endovenosa.
Pontos-chave
- A TC abdominal e pélvica sem contraste é o exame de eleição para o diagnóstico e planeamento terapêutico da litíase urinária aguda.
- Cálculos ureterais distais de pequeno diâmetro sem sinais de complicação podem ser orientados conservadoramente com analgesia (AINEs) e terapia de expulsão médica (tansulosina).
- A tríade de obstáculo urinário, dor e infeção (febre/calafrios) define uma urgência urológica que exige antibioterapia e descompressão urgente da via urinária.
Este é um de 158 casos gratuitos
O AskPreceptor é uma ferramenta de estudo para estudantes de medicina: respondes primeiro, e só depois vês o raciocínio — incluindo porque cada opção errada está errada. Sem custo e sem registo.