Nefrologia e urologia · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
54 anos · sexo feminino
Uma doente de 54 anos dá entrada no serviço de urgência com dor lombar esquerda de início há 2 dias, irradiada à região inguinal ipsilateral, acompanhada de febre, calafrios, náuseas e episódios de vómitos. A família refere que a doente se encontra progressivamente mais sonolenta e confusa desde a manhã. Não apresenta antecedentes cirúrgicos relevantes.
Sinais vitais
- FC
- 118 bpm
- TA
- 88/54 mmHg
- FR
- 24/min
- Temp
- 38.9 °C
- SpO₂
- 95%
Exame objectivo
- Letárgica e desorientada no tempo e no espaço
- Mucosas secas e palidez cutâneo-mucosa
- Sinal de Giordano (punho-percussão lombar) francamente positivo à esquerda
- Pressionamento do quadrante inferior esquerdo do abdómen doloroso, sem sinais de peritonite
Análises
| Leucócitos | 18.5 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Neutrófilos | 88 % | referência: 45-70 |
| Creatinina sérica | 2.1 mg/dL | referência: 0.6-1.1 |
| Ureia sérica | 68 mg/dL | referência: 15-45 |
| Proteína C-Reativa (PCR) | 195 mg/L | referência: <3.0 |
| Tira de teste urinária - Nitritos | Positivo | referência: Negativo |
| Tira de teste urinária - Leucócitos | +++ | referência: Negativo |
Pergunta 1 de 3
Após o início imediato de ressuscitação fluídica e administração de antibioterapia endovenosa empírica de largo espetro, qual é o passo terapêutico subsequente mais adequado para esta doente?
Na presença de litíase urinária obstrutiva complicada com infeção/sépsis e disfunção renal, a prioridade absoluta é a descompressão urgente da via urinária obstruída (mediante colocação de cateter duplo J ou nefrostomia percutânea) para drenar o sistema coletor infetado. A litotricia extracorporal por ondas de choque (LEOC) e a ureterorrenoscopia (URS) estão contraindicadas na fase agudamente infetada/séptica devido ao risco de agravamento da bacteriemia por translocação bacteriana e elevação da pressão intrapielica. A terapêutica médica expulsiva é totalmente inadequada num quadro de sépsis e instabilidade hemodinâmica.
Ponto de ensino: A descompressão urgente da via urinária (duplo J ou nefrostomia) é prioritária em relação ao tratamento definitivo do cálculo em doentes com litíase obstrutiva e sépsis.
Pergunta 2 de 3
Para confirmar a localização do cálculo obstrutivo e avaliar a anatomia do trato urinário superior sem expor a doente a contraste nefrotóxico no contexto de disfunção renal aguda, qual é o exame de imagem de escolha?
A TC abdominal e pélvica sem contraste é o exame imagiológico de primeira linha na suspeita de litíase renal/ureteral urgente. Apresenta elevada sensibilidade e especificidade, permitindo identificar o cálculo, a sua dimensão e localização, bem como sinais indiretos de obstrução, sem necessidade de contraste iodado endovenoso — o que é crucial perante a retenção azotada da doente (creatinina 2,1 mg/dL). A urografia intravenosa é um exame em desuso e requer contraste nefrotóxico. A radiografia simples isolada falha na deteção de cálculos radiotransparentes e não avalia obstrução parenquimatosa. A TC com contraste acarreta risco acrescido de nefropatia induzida por contraste numa doente com disfunção renal e sépsis.
Ponto de ensino: A TC sem contraste é o exame de escolha para o diagnóstico de litíase urinária na urgência, contornando o risco de nefrotoxicidade associado aos meios de contraste iodados.
Pergunta 3 de 3
Considere que a análise do sedimento urinário revelou um pH urinário de 7,8 e a presença de cristais com morfologia em 'tampa de caixão' (coffin-lid). Qual é a composição mais provável deste cálculo e o microrganismo comummente associado a esta apresentação?
O pH urinário alcalino (pH > 7,0 a 7,5) associado a cristais em 'tampa de caixão' é patognomónico dos cálculos de estruvite (fosfato amoníaco-magnésico ou triplo fosfato). Estes cálculos formam-se na presença de bactérias produtoras de urease, das quais o Proteus mirabilis é o exemplo mais clássico. A urease desdobra a ureia em amónia e dióxido de carbono, alcalinizando a urina e promovendo a precipitação de magnésio, amónio e fosfato. Os cálculos de oxalato de cálcio ocorrem geralmente em pH ácido a neutro e têm morfologia em envelope. Os cálculos de ácido úrico precipitam em pH nitidamente ácido (< 5,5). Os cálculos de cistina produzem cristais hexagonais em pH ácido.
Ponto de ensino: Urina alcalina com cristais em 'tampa de caixão' indica cálculo de estruvite por infeção por germes produtores de urease, como o Proteus mirabilis.
Pontos-chave
- A litíase ureteral obstrutiva acompanhada de infeção do trato urinário superior/sépsis constitui uma emergência urológica que exige descompressão urgente do sistema coletor.
- A TC abdominal e pélvica sem contraste é o exame de eleição na urgência para o diagnóstico de litíase urinária por ter elevada precisão diagnóstica e evitar contraste nefrotóxico.
- Bactérias produtoras de urease, como Proteus mirabilis, desdobram a ureia em amónia, alcalinizando a urina e propiciando a formação de cálculos de estruvite e cristais em 'tampa de caixão'.
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