Neurologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
62 anos · sexo masculino
Um doente do sexo masculino, de 62 anos, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada há 10 anos e hipertensão arterial, recorre à consulta por dormência, formigueiro e sensação de queimadura em ambos os pés, com início há cerca de 8 meses. Relata que os sintomas têm vindo a agravar progressivamente, sendo mais intensos durante a noite, e que atualmente se estendem até ao terço médio de ambas as pernas ("distribuição em peúga"). Nega fraqueza muscular, queixas nos membros superiores, perda de peso involuntária ou alterações do trânsito intestinal e da micção. Refere adesão irregular ao tratamento antidiabético oral.
Sinais vitais
- FC
- 74 bpm
- TA
- 138/84 mmHg
- FR
- 14/min
- Temp
- 36.5 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Diminuição da sensibilidade vibratória (diapasão de 128 Hz) e dolorosa distalmente até ao terço médio das pernas
- Abolição bilateral dos reflexos osteotendinosos aquilianos
- Reflexos patelares conservados (+2/4) e simétricos
- Força muscular mantida (5/5 na escala do MRC) em todos os grupos musculares dos membros inferiores
- Pele dos pés seca, sem úlceras ou lesões tróficas ativas
Análises
| Hemoglobina A1c | 8.8 % | referência: < 5.7 |
| Glicemia em jejum | 168 mg/dL | referência: 70-99 |
| Vitamina B12 | 410 pg/mL | referência: 200-900 |
| Hormona Tiroestimulante (TSH) | 2.2 uIU/mL | referência: 0.4-4.0 |
| Creatinina sérica | 0.9 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
Pergunta 1 de 3
Tendo em conta o quadro clínico, o exame neurológico e os resultados laboratoriais apresentados, qual é o diagnóstico mais provável?
A apresentação simétrica, insidiosa e distal de sintomas sensoriais (dormência, parestesias, dor neuropática) com padrão em 'peúga', associada à perda de reflexos aquilianos e mau controlo metabólico (HbA1c de 8,8%), é o quadro clássico da polineuropatia diabética distal simétrica. A síndrome de Guillain-Barré tem evolução aguda/subaguda com fraqueza motora proeminente. A CIDP manifesta-se com fraqueza motora proximal e distal e hipo/areflexia generalizada sustentada por mais de 8 semanas. A radiculopatia L5-S1 originaria dor lombar com irradiação dermatómica específica e assimetria clínica, não uma distribuição sensorial puramente distal em 'peúga'.
Ponto de ensino: A polineuropatia diabética distal simétrica é a forma mais frequente de neuropatia diabética e caracteriza-se por défices sensoriais distais e simétricos em 'peúga' e perda precoce dos reflexos aquilianos.
Pergunta 2 de 3
Qual é a conduta farmacológica mais adequada para o alívio sintomático da dor neuropática neste doente?
O tratamento de primeira linha para a dor neuropática na polineuropatia diabética inclui pregabalina, gabapentina ou duloxetina. Os anti-inflamatórios não esteroides (como o ibuprofeno) são ineficazes no tratamento da dor neuropática e aumentam o risco de toxicidade renal e cardiovascular, especialmente em doentes diabéticos. A prednisolona e a imunoglobulina endovenosa são tratamentos imunomoduladores indicados em neuropatias inflamatórias e autoimunes (como CIDP ou SGB), não estando indicadas na neuropatia diabética metabólica.
Ponto de ensino: A dor neuropática decorrente da polineuropatia diabética deve ser tratada com gabapentinoides (pregabalina/gabapentina) ou duloxetina, e não com analgésicos convencionais ou AINEs.
Pergunta 3 de 3
Se for necessário confirmar neurofisiologicamente o diagnóstico e caracterizar o padrão de afetação dos nervos periféricos, qual é o exame complementar de diagnóstico de eleição?
A electroneuromiografia (ENMG) é o exame complementar de eleição para confirmar o diagnóstico de polineuropatia, avaliar a sua gravidade e caracterizar o padrão neurofisiológico (predominantemente axonal e distal na polineuropatia diabética versus desmielinizante). A RM da coluna é indicada para investigar radiculopatias ou mielopatias. A punção lombar destina-se ao estudo de processos inflamatórios/infeciosos do sistema nervoso central ou raízes nervosas (procurando dissociação albumino-citológica). A biópsia de nervo é um exame invasivo reservado para suspeitas de vasculite, amiloidose ou neuropatias atípicas sem diagnóstico após exames não invasivos.
Ponto de ensino: A electroneuromiografia é o estudo neurofisiológico fundamental para confirmar o diagnóstico de polineuropatia e diferenciar entre lesão axonal e desmielinizante.
Pontos-chave
- A polineuropatia diabética distal simétrica é a forma mais comum de neuropatia periférica e apresenta-se tipicamente com parestesias, dor neuropática e perda sensorial em 'peúga' e 'luva'.
- O rastreio de causas secundárias ou concomitantes de neuropatia (como défice de vitamina B12 e disfunção tiroideia) deve ser realizado mesmo em doentes com diabetes tipo 2.
- A primeira linha de tratamento sintomático para a dor neuropática diabética inclui gabapentinoides (pregabalina ou gabapentina) e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina).
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