Pneumologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo masculino
Um doente do sexo masculino, de 68 anos, recorre ao serviço de urgência por quadro com três dias de evolução de febre (temperatura máxima de 38,9 ºC), tosse produtiva com expetoração purulenta, dispneia progressiva e dor torácica no hemitórax direito de caraterísticas pleuríticas. Nega internamentos recentes ou viagens nos últimos seis meses. À observação, encontra-se vigil, consciente e orientado no tempo e no espaço, mas taquipneico. À auscultação pulmonar, notam-se crepitações e sopro tubárico no terço inferior do campo pulmonar direito. A radiografia de tórax revela uma consolidação no lobo inferior direito com broncograma aéreo evidente.
Sinais vitais
- FC
- 102 bpm
- TA
- 118/72 mmHg
- FR
- 24/min
- Temp
- 38.8 °C
- SpO₂
- 91%
Exame objectivo
- Consciente e orientado no tempo e no espaço (sem alteração agudizada do estado mental)
- Auscultação pulmonar com crepitações e sopro tubárico no terço inferior do hemitórax direito
- Taquipneia ligeira em esforço de fala, sem tiragem intercostal
Análises
| Leucócitos | 16.8 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Neutrófilos | 84 % | referência: 40-75 |
| Proteína C-Reativa | 192 mg/L | referência: < 5.0 |
| Ureia | 49 mg/dL | referência: 15-45 |
| Creatinina | 1.0 mg/dL | referência: 0.7-1.2 |
| Gasometria arterial (ar ambiente) - PaO2 | 62 mmHg | referência: 80-100 |
Pergunta 1 de 3
Calcule a pontuação do score CURB-65 para este doente e selecione a interpretação e orientação clínica mais adequada.
O score CURB-65 pontua 1 ponto por cada um dos seguintes critérios: Confusão mental agudizada (ausente = 0), Ureia > 42 mg/dL (49 mg/dL = 1), Frequência respiratória >= 30/min (24/min = 0), Pressão arterial PAS < 90 ou PAD <= 60 mmHg (118/72 mmHg = 0) e Idade >= 65 anos (68 anos = 1). A pontuação total é de 2 pontos. Um resultado de 2 indica risco moderado, recomendando-se o internamento hospitalar em enfermaria (ou vigilância muito apertada em ambulatório). A opção D está errada porque atribui 0 pontos. A opção B falha ao contabilizar apenas 1 ponto (omite a idade ou o valor de ureia). A opção C sobre-estima gravemente a pontuação (4 pontos), a qual exigiria descompensação hemodinâmica ou respiratória grave e alteração do estado de consciência.
Ponto de ensino: Um score CURB-65 de 2 indica risco moderado na pneumonia adquirida na comunidade e recomenda, regra geral, o internamento em enfermaria hospitalar.
Pergunta 2 de 3
Antes de iniciar a antibioterapia empírica no internamento, qual é o conjunto de exames microbiológicos de primeira linha mais adequado a colher?
Em doentes internados na enfermaria com pneumonia adquirida na comunidade moderada a grave, a investigação microbiológica inicial recomendada antes da antibioterapia inclui a colheita de 2 pares de hemoculturas e a pesquisa dos antigénios urinários de Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila (tipo 1). A opção C (broncofibroscopia) é um procedimento invasivo reservado para doentes graves em UCI, doentes imunocomprometidos ou casos de falha terapêutica. A opção A aplica-se ao rastreio/diagnóstico de tuberculose pulmonar, não sendo a abordagem microbiológica de primeira linha para uma pneumonia bacteriana típica agudizada. A opção B envolve procedimentos invasivos e exames de imagem com radiação desnecessária no diagnóstico inicial de uma PAC não complicada.
Ponto de ensino: A colheita de hemoculturas e a pesquisa de antigenúria para pneumococo e Legionella constituem o estudo microbiológico de primeira linha no internamento por PAC.
Pergunta 3 de 3
Qual dos seguintes esquemas de antibioterapia empírica inicial é o mais indicado para este doente internado em enfermaria?
Segundo as orientações da Sociedade Portuguesa de Pneumologia e as diretrizes europeias, a antibioterapia empírica para doentes com PAC internados em enfermaria deve cobrir o Streptococcus pneumoniae e microrganismos atípicos. O esquema preferencial é a combinação de um beta-lactâmico com inibidor das beta-lactamases (ex.: Amoxicilina/ácido clavulânico ev) ou cefalosporina de 3.ª geração (ex.: Ceftriaxona ev) com um macrólido (ex.: Azitromicina ou Claritromicina), ou em alternativa a monoterapia com uma fluorocinolona respiratória (ex.: Levofloxacina). A opção A (ciprofloxacina) não é uma fluorocinolona respiratória e tem má cobertura para Streptococcus pneumoniae. A opção C (piperacilina/tazobactam + vancomicina) destina-se a pneumonias nosocomiales ou doentes com fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa e MRSA. A opção D (gentamicina) tem fraca penetração pulmonar e não cobre adequadamente o pneumococo nem os germes atípicos.
Ponto de ensino: A antibioterapia empírica de primeira linha em enfermaria para PAC consiste na associação de um beta-lactâmico com um macrólido ou na monoterapia com uma fluorocinolona respiratória.
Pontos-chave
- O score CURB-65 permite estratificar o risco de mortalidade na pneumonia adquirida na comunidade e orienta o local de tratamento (ambulatório, enfermaria ou UCI).
- Em doentes internados por PAC, devem ser efetuadas hemoculturas e pesquisa de antigénios urinários para S. pneumoniae e L. pneumophila antes do início dos antibióticos.
- A antibioterapia empírica inicial para PAC internada em enfermaria deve cobrir o Streptococcus pneumoniae e os agentes atípicos (ex.: Amoxicilina/ácido clavulânico + Azitromicina).
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