Psiquiatria · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
24 anos · sexo masculino
Um homem de 24 anos dá entrada no Serviço de Urgência acompanhado pela família devido a alterações do comportamento com duas semanas de evolução. A família relata isolamento social progressivo, recusa em sair de casa e fixação de folhas de alumínio nas janelas. O doente afirma que os vizinhos o espiam através dos aparelhos eletrónicos e relata ouvir vozes que comentam as suas ações. Nega antecedentes psiquiátricos, patologia médica conhecida ou consumo de substâncias ilícitas. Ao exame neurológico, não apresenta défices focais. O exame do estado mental revela um doente vigil, orientado no tempo e no espaço, sobressaltado, com discurso fluente mas centrado em ideação delirante persecutória, alucinações auditivas em terceira pessoa e ausência total de crítica para o estado de doença.
Sinais vitais
- FC
- 84 bpm
- TA
- 124/78 mmHg
- FR
- 15/min
- Temp
- 36.5 °C
- SpO₂
- 99%
Exame objectivo
- Discurso coerente mas centrado em temática delirante persecutória
- Alucinações auditivas em terceira pessoa
- Ausência de crítica para as alterações percetivas e delírio
- Sem défices neurológicos focais
- Sem agitação psicomotora no momento da observação
Análises
| Hemoglobina | 14.8 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Leucócitos | 6.8 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Sódio | 140 mEq/L | referência: 135-145 |
| Potássio | 4.2 mEq/L | referência: 3.5-5.1 |
| Glicemia de jejum | 92 mg/dL | referência: 70-99 |
| TSH | 2.10 mIU/L | referência: 0.40-4.00 |
| Rastreio toxicológico na urina | Negativo | referência: Negativo |
Pergunta 1 de 3
Qual é a intervenção farmacológica inicial mais adequada para este doente?
A abordagem de primeira linha num primeiro episódio psicótico sem agitação severa consiste no início de um antipsicótico de segunda geração por via oral (ex.: risperidona, olanzapina ou aripiprazol) em doses baixas, dado o melhor perfil de tolerabilidade e menor risco de sintomas extrapiramidais. O haloperidol endovenoso não é recomendado de rotina pelo risco de arritmias (prolongamento do intervalo QTc) e efeitos extrapiramidais graves. As benzodiazepinas podem ajudar na ansiedade ou agitação, mas não tratam os sintomas psicóticos primários. A clozapina está reservada para psicose refratária devido ao risco de agranulocitose.
Ponto de ensino: Os antipsicóticos de segunda geração por via oral são a terapêutica de primeira linha no tratamento do primeiro episódio psicótico.
Pergunta 2 de 3
Considerando tratar-se de um primeiro episódio psicótico, qual do exames de imagem/complementares abaixo é o mais indicado para prosseguir a exclusão de etiologia orgânica secundária?
Na avaliação de um primeiro episódio psicótico, a realização de um exame de imagem cerebral (RM cerebral, ou TC de encéfalo se a RM não estiver prontamente disponível) é indicada para excluir causas estruturais orgânicas (tumores, acidentes vasculares cerebrais, malformações). A punção lombar não é de rotina, sendo reservada para suspeita de infeção/encefalite autoimune com febre, alteração do estado de consciência ou sintomas neurológicos. O EEG sob privação de sono é específico para estudo de epilepsia. A pesquisa de anticorpos anti-aquaporina 4 relaciona-se com a neuromielite ótica, sem indicação neste contexto.
Ponto de ensino: A imagem cerebral (RM ou TC) faz parte do estudo etiológico inicial num primeiro episódio psicótico para excluir causas orgânicas estruturais.
Pergunta 3 de 3
Durante o internamento na Urgência, o doente recusa tomar a medicação oral proposta, afirmando que a equipa médica o quer envenenar, mantendo-se contudo calmo e sem agitação motora. Qual é a conduta mais apropriada?
A recusa alimentar ou medicamentosa por ideação delirante de envenenamento deve ser gerida inicialmente através de uma abordagem empática, calma e não confrontativa, procurando construir aliança terapêutica e oferecer alternativas (ex.: medicação líquida, embalagem selada). A contenção física e medicação involuntária intramuscular reservam-se para situações de agitação grave ou perigo iminente. Confrontar o delírio aumenta a paranoia e destrói a relação terapêutica. Dar alta a um doente em psicose aguda sem crítica representa falha no dever de proteção e cuidados.
Ponto de ensino: A abordagem inicial da recusa terapêutica por delírio sem agitação deve focar-se na descalada verbal e na construção de uma aliança terapêutica não confrontativa.
Pontos-chave
- A avaliação inicial do primeiro episódio psicótico exige a exclusão sistemática de causas orgânicas e tóxicas (analítica geral, toxicológicos, rastreio tiroideu e imagem cerebral).
- Os antipsicóticos de segunda geração por via oral em doses baixas constituem a primeira linha farmacológica na psicose agudamente diagnosticada.
- O confronto direto de ideias delirantes deve ser evitado, promovendo-se uma comunicação empática para assegurar a adesão terapêutica.
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