Psiquiatria · Fácil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
22 anos · sexo masculino
Um homem de 22 anos é trazido ao Serviço de Urgência pela família devido a alterações do comportamento com duas semanas de evolução. A família refere que o doente se isolou no quarto, apresenta insónia de manutenção e afirma que os vizinhos o estão a vigiar através dos eletrodomésticos. Na consulta, relata escutar vozes de pessoas desconhecidas que o acusam de ser um 'traidor'. Não apresenta antecedentes psiquiátricos nem médicos conhecidos. Ao exame do estado mental, encontra-se vigil, orientado no tempo e no espaço, mas com afeto incongruente, delírios persecutórios e alucinações auditivas ativas. Não há ideação suicida ou de agressividade física iminente.
Sinais vitais
- FC
- 82 bpm
- TA
- 124/78 mmHg
- FR
- 15/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 98%
Exame objectivo
- Vigil e orientado no tempo, espaço e pessoa
- Discurso coerente mas com conteúdo delirante de tipo persecutório
- Alucinações auditivas de cariz pejorativo
- Exame neurológico sem défices focais ou sinais meníngeos
Análises
| Hemoglobina | 14.8 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Leucócitos | 6.5 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Proteína C-Reativa | 1.2 mg/L | referência: <5.0 |
| Rastreio Toxicológico Urinário | Negativo qualitativo | referência: Negativo |
Pergunta 1 de 3
Qual é o diagnóstico mais provável para o quadro clínico descrito?
O doente apresenta um quadro de início recente (2 semanas) caracterizado por sintomas psicóticos positivos (delírios persecutórios e alucinações auditivas) num jovem sem antecedentes. O diagnóstico mais adequado nesta fase é de perturbação psicótica aguda. O delirium é improvável devido à manutenção do estado de consciência e orientação conservada. A esquizofrenia requer habitualmente uma duração contínua de sinais da perturbação por pelo menos 1 a 6 meses (dependendo da classificação DSM-5 ou CID-11). A psicose induzida por substâncias fica menos provável pelo rastreio toxicológico urinário negativo.
Ponto de ensino: Um primeiro episódio psicótico com menos de um mês de evolução e sem alteração da consciência enquadra-se no diagnóstico de perturbação psicótica aguda.
Pergunta 2 de 3
Qual dos seguintes exames complementares é mais adequado para integrar a avaliação etiológica inicial deste primeiro episódio psicótico?
Na abordagem de um primeiro episódio psicótico, é essencial excluir causas orgânicas/secundárias de psicose. Recomenda-se a realização de exames analíticos gerais, rastreio toxicológico, serologias infeciosas (como VIH e VDRL/RPR para sífilis) e um exame de imagem cerebral (TC ou RM encéfalo) para afastar lesões estruturais. A punção lombar e o EEG não são exames de rotina no primeiro episódio, reservando-se para suspeita de encefalite, neuroinfeção ou crises epilépticas. A biópsia cerebral é um procedimento invasivo sem indicação neste contexto.
Ponto de ensino: A avaliação de um primeiro episódio psicótico exige sempre a exclusão de causas orgânicas com exames laboratoriais e imagiologia cerebral.
Pergunta 3 de 3
Qual é a intervenção farmacológica inicial mais adequada para este doente?
Os antipsicóticos de segunda geração (AAPs) por via oral (como a risperidona, olanzapina ou aripiprazol) são a primeira linha no tratamento do primeiro episódio psicótico, devido ao menor risco de efeitos secundários extrapiramidais. O haloperidol IV não é recomendado de rotina devido ao risco acrescido de prolongamento do intervalo QTc e arritmias. A clozapina está indicada apenas na esquizofrenia resistente ao tratamento. A monoterapia com benzodiacepinas não trata os sintomas psicóticos primários.
Ponto de ensino: Os antipsicóticos de segunda geração por via oral em doses baixas são a terapêutica de primeira linha num primeiro episódio psicótico.
Pontos-chave
- A abordagem inicial de um primeiro episódio psicótico requer a exclusão de etiologias orgânicas e substâncias tóxicas.
- Sintomas psicóticos com duração inferior a um mês sem alteração do estado de consciência apontam para o diagnóstico de perturbação psicótica aguda.
- Os antipsicóticos de segunda geração por via oral constituem a terapêutica farmacológica de primeira linha no primeiro episódio psicótico.
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