Infecciologia · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
68 anos · sexo feminino
Uma doente de 68 anos dá entrada no Serviço de Urgência por prostração grave e alteração do estado de consciência com 24 horas de evolução. A família refere que a doente apresentava disúria e dores no flanco direito há três dias. Tem antecedentes pessoais de diabetes mellitus tipo 2 mal controlada. À observação, apresenta-se sonolenta, pálida e mal perfundida, com tempo de recarga capilar de 4 segundos e extremidades frias ao tato.
Sinais vitais
- FC
- 124 bpm
- TA
- 82/44 mmHg
- FR
- 28/min
- Temp
- 38.9 °C
- SpO₂
- 91%
Exame objectivo
- Escala de Coma de Glasgow de 13 (E3V4M6)
- Sinal de Giordano positivo no flanco direito
- Perfusão periférica diminuída com pulso radial filiforme
- Auscultação pulmonar com murmúrio vesicular mantido, sem ruídos adventícios
Análises
| Leucócitos | 21.5 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Neutrófilos | 88 % | referência: 40-75 |
| Bastonetes | 8 % | referência: 0-5 |
| Plaquetas | 98 10^9/L | referência: 150-400 |
| Creatinina sérica | 2.3 mg/dL | referência: 0.6-1.1 |
| Ureia sérica | 84 mg/dL | referência: 15-50 |
| Proteína C Reativa (PCR) | 245 mg/L | referência: < 5 |
| Lactato arterial | 4.8 mmol/L | referência: 0.5-2.0 |
| pH arterial | 7.28 | referência: 7.35-7.45 |
| HCO3- (Bicarbonato) | 13.5 mmol/L | referência: 22-26 |
| pCO2 arterial | 30 mmHg | referência: 35-45 |
Pergunta 1 de 3
A doente recebe 30 mL/kg de cristalóides equilibrados (solução de Ringer com lactato) em perfusão rápida na primeira hora. Na reavaliação, mantém pressão arterial de 84/46 mmHg (PAM ~59 mmHg) e lactato de 4.5 mmol/L. Qual é o passo seguinte mais adequado na gestão hemodinâmica?
Perante choque séptico refratário à expansão volémica inicial adequada (30 mL/kg de cristalóides) com PAM < 65 mmHg e hiperlactatemia persistente, a norma da Surviving Sepsis Campaign recomenda a introdução precoce de noradrenalina como vasopressor de primeira linha para atingir uma PAM ≥ 65 mmHg. Insistir em sobredotação volémica pode levar a edema pulmonar e piorar as trocas gasosas. A dopamina deixou de ser vasopressor de primeira linha por associar-se a maior incidência de arritmias e mortalidade superior em comparação com a noradrenalina. Os corticotropoides (hidrocortisona) estão indicados apenas se persistir instabilidade hemodinâmica após ressuscitação adequada com fluidos e vasopressores em doses moderadas/elevadas.
Ponto de ensino: A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico quando a expansão volémica inicial de 30 mL/kg não restaura uma PAM ≥ 65 mmHg.
Pergunta 2 de 3
Na abordagem inicial da doente no Serviço de Urgência, qual é a investigação microbiológica prioritária que deve ser colhida antes do início imediato da antibioterapia empírica?
A colheita de pelo menos dois pares de hemoculturas (aeróbios e anaeróbios) de locais de punção venosa distintos é prioritária antes de iniciar a antibioterapia, desde que não atrase o início da medicação por mais de 45 minutos. A urocultura também é relevante pela suspeita de foco urinário, mas não deve adiar a antibioterapia empírica. A procalcitonina é um marcador inflamatório e não um exame microbiológico direto, não devendo adiar o início do tratamento. O aspirado traqueal não é indicado uma vez que o quadro clínico não sugere pneumonia.
Ponto de ensino: A colheita de hemoculturas antes do início da antibioterapia é fundamental na sepsis, desde que não cause um atraso significativo na administração dos antimicrobianos.
Pergunta 3 de 3
Considerando os critérios internacionais consensuais Sepsis-3, qual é a interpretação diagnosticante mais precisa para a apresentação clínica e laboratorial desta doente?
Segundo o consenso Sepsis-3, a sepsis é definida como uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infeção (demonstrada aqui por variação no SOFA: alteração do estado mental, trombocitopenia e insuficiência renal aguda). O Choque Séptico é uma subcategoria na qual persistem anomalias circulatórias e celulares/metabólicas graves, caracterizado por necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L apesar de ressuscitação volémica adequada. A doente preenche todos estes critérios num contexto de pielonefrite aguda (disúria, dor no flanco, Giordano positivo).
Ponto de ensino: O choque séptico é definido pela necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L após ressuscitação volémica adequada.
Pontos-chave
- A sepsis é uma emergência médica caracterizada por disfunção orgânica potencialmente fatal motivada por resposta desregulada à infeção.
- No choque séptico, a noradrenalina é o vasopressor de escolha de primeira linha para manter uma PAM ≥ 65 mmHg.
- A colheita de hemoculturas (2 ou mais pares) deve preceder o início da antibioterapia de largo espetro, sem atrasar o seu início para além de 45 minutos.
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