Choque Séptico de Origem Urinária em Doente Idosa

De acordo com as orientações da Surviving Sepsis Campaign, a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha indicado quando a pressão arterial média (PAM) se mantém abaixo de 65 mmHg após a ressuscitação hídrica adequada inicial (30 mL/kg de cristaloides). A opção B está incorreta porque adiar vasopressores para administrar volumes excessivos de cristaloides aumenta a mortalidade e o risco de edema pulmonar. A opção C está incorreta porque a dobutamina é um agente inotrópico indicado apenas em casos de disfunção miocárdica demonstrada ou hipoperfusão persistente apesar de PAM adequada com vasopressores. A opção D está incorreta porque os corticoides sistémicos não são de primeira linha, estando reservados apenas para choque séptico refratário a doses elevadas de vasopressores.

Ponto de ensino: A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico quando a expansão volémica inicial com 30 mL/kg de cristaloides não atinge uma pressão arterial média ≥ 65 mmHg.

Segundo a definição do Sepsis-3, o choque séptico é um subgrupo da sépsis no qual anomalias circulatórias e celulares/metabólicas profundas aumentam a mortalidade. É identificado pela necessidade de vasopressores para manter uma PAM ≥ 65 mmHg E por um lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia. A opção D refere-se aos critérios antigos de SIRS e sépsis grave do Sepsis-2, já desatualizados. A opção C descreve o qSOFA, que é uma ferramenta de rastreio de risco no exterior da UCI, e não um critério de diagnóstico de choque séptico. A opção B define sépsis (disfunção orgânica ameaçadora da vida causada por resposta desregulada do hospedeiro à infeção), mas não preenche os critérios específicos metabólicos e vasopressores para o diagnóstico de choque séptico.

Ponto de ensino: O choque séptico (Sepsis-3) exige cumulativamente: sépsis, necessidade de vasopressores para PAM ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L após ressuscitação volémica.

Em doentes com pielonefrite grave/sépsis de origem urinária com resposta inadequada ao tratamento ou instabilidade persistente, é fundamental realizar exames de imagem renais (ecografia ou TC) para excluir complicações estruturais que necessitem de controlo de foco urgente, tais como hidronefrose por litíase obstrutiva ou abcesso renal/perirrenal. A pergunta restringe-se ao exame complementar, mas nesta doente o isolamento de Escherichia coli produtora de ESBL obriga, com igual urgência, à substituição imediata da piperacilina/tazobactam por um carbapenemo (meropenem 1 g IV 8/8h, mantendo a dose inicial plena e ajustando as administrações seguintes à função renal). Na infeção grave por Enterobacterales produtoras de ESBL, os beta-lactâmicos associados a inibidores de beta-lactamases são inferiores aos carbapenemos mesmo quando o antibiograma indica sensibilidade (ensaio clínico MERINO: mortalidade aos 30 dias de 12,3% com piperacilina/tazobactam versus 3,7% com meropenem). Perante uma resposta inadequada, deve verificar-se sempre a adequação do antimicrobiano ao antibiograma antes de atribuir a falência apenas a um problema de controlo de foco. A opção D (cintigrafia com DMSA) não tem indicação na fase aguda da sépsis para controlo de foco. A opção A (radiografia simples) tem baixa sensibilidade e não avalia abcessos nem obstrução parenquimatosa/hidronefrose. A opção B (cistoscopia) é invasiva, não indicada e potencialmente perigosa numa doente hemodinamicamente instável sem hematuria macroscópica ou suspeita de lesão vesical.

Ponto de ensino: Em caso de sépsis de origem urinária sem resposta ao tratamento empírico, a ecografia renal ou TC é indispensável para identificar fatores obstrutivos ou abcessos que exijam drenagem imediata para controlo do foco infecioso.