Cardiovascular · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
72 anos · sexo masculino
Um homem de 72 anos é conduzido ao serviço de urgência após um episódio de perda transitória de consciência enquanto subia uma ladeira. O episódio teve início súbito, com duração estimada de 30 segundos e recuperação espontânea e imediata da consciência. A esposa, que presenciou o evento, nega movimentos tónico-clónicos, perda de controlo de esfíncteres ou sintomas prévios como sudorese, náuseas ou visão turva. Nos últimos quatro meses, o doente refere dispneia progressiva para esforços moderados. Não tem antecedentes cirúrgicos relevantes e cumpre medicação habitual apenas com sinvastatina 20 mg/dia.
Sinais vitais
- FC
- 72 bpm
- TA
- 112/74 mmHg
- FR
- 16/min
- Temp
- 36.6 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Sopro sistólico de ejeção crescendo-decrescendo (grau III/VI) mais audível no segundo espaço intercostal direito, com irradiação às artérias carótidas
- Pulsos carotídeos de pequena amplitude e ascensão lenta (pulsus parvus et tardus)
- Segunda som cardíaca (S2) hipofonética
- Exame neurológico sem défices focais
Análises
| Hemoglobina | 13.6 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Sódio | 139 mEq/L | referência: 135-145 |
| Potássio | 4.3 mEq/L | referência: 3.5-5.0 |
| Creatinina | 1.0 mg/dL | referência: 0.7-1.3 |
| Troponina I de alta sensibilidade | 8 ng/L | referência: <14 |
Pergunta 1 de 3
Qual é a etiologia mais provável para o quadro de síncope apresentado por este doente?
A apresentação de síncope desencadeada pelo esforço, acompanhada por um sopro sistólico de ejeção no foco aórtico com irradiação carotídea, pulso parvus et tardus e S2 hipofonética, é clássica de estenose aórtica grave. A síncope vasovagal é tipicamente precedida por pródromos vegetativos (náuseas, diaforese) e ocorre em repouso ou ortostatismo prolongado. A embolia pulmonar manifestar-se-ia habitualmente com taquipneia, taquicardia e hipoxemia. A hipotensão ortostática ocorre ao passar à posição de pé, e não especificamente durante a marcha em esforço.
Ponto de ensino: A síncope desencadeada por esforço num doente idoso com sopro sistólico irradiado às carótidas e pulso parvus et tardus deve fazer suspeitar primariamente de estenose aórtica grave.
Pergunta 2 de 3
Qual é o exame complementar de diagnóstico mais indicado para confirmar a etiologia da síncope neste doente?
O ecocardiograma transtorácico é o exame de escolha para avaliar a anatomia valvular aórtica, quantificar a gravidade da estenose (através da área valvular, velocidade de pico e gradiente médio) e avaliar a função sistólica do ventrículo esquerdo. O eletroencefalograma estaria indicado apenas se houvesse forte suspeita de crise epilética. A angio-TC pulmonar destinar-se-ia à investigação de tromboembolismo pulmonar, hipótese pouco provável perante os achados de exame físico. O Holter de 24 horas pode ser útil na investigação de arritmias, mas não é o exame inicial para confirmar valvulopatia estrutural.
Ponto de ensino: O ecocardiograma transtorácico é o exame gold standard para diagnosticar e quantificar a gravidade da estenose aórtica.
Pergunta 3 de 3
Considerando que o ecocardiograma confirmou estenose aórtica grave sintomática (área valvular aórtica de 0,7 cm² e gradiente médio de 48 mmHg), qual é a conduta terapêutica mais adequada?
Doentes com estenose aórtica grave e sintomas definidos (como síncope, angina ou dispneia) têm indicação formal de Classe I para substituição valvular aórtica (seja por cirurgia cardíaca convencional ou por implantação de válvula aórtica transcateter - TAVI). A prova de esforço está estritamente contraindicada em doentes com estenose aórtica grave sintomática pelo risco de colapso hemodinâmico e morte súbita. Os vasodilatadores podem causar hipotensão grave nesta patologia. O pacemaker definitivo não trata o obstáculo mecânico ao débito cardíaco.
Ponto de ensino: A estenose aórtica grave sintomática tem indicação urgente para substituição/intervenção valvular (SAVR ou TAVI), sendo a prova de esforço contraindicada.
Pontos-chave
- A síncope de esforço é um sinal de alarme que sugere etiologia cardíaca estrutural, nomeadamente estenose aórtica grave ou miocardiopatia hipertrófica.
- Os achados clássicos de estenose aórtica grave ao exame físico incluem sopro sistólico crescendo-decrescendo com irradiação carotídea, pulso parvus et tardus e redução da intensidade de S2.
- A prova de esforço está formalmente contraindicada em doentes com estenose aórtica sintomática devido ao risco acrescido de síncope grave e morte súbita.
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