Pneumologia · Difícil
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
62 anos · sexo feminino
Uma doente do sexo feminino, de 62 anos, com antecedentes de adenocarcinoma do cólon estadio III operado há 2 meses e a cumprir quimioterapia adjuvante, é admitida no serviço de urgência por dispneia súbita e prostração com 3 horas de evolução. Refere dor torácica de características pleuríticas e tonturas intensas ao levantar-se. Ao exame físico, apresenta-se pálida, sudorética e com turgidez jugular visível a 45º. A auscultação cardíaca revela taquicardia com hiperfonese da segunda componente do segundo tom (P2) no foco pulmonar, sem sopros. A auscultação pulmonar é limpa. Observa-se edema assimétrico e dor à palpação no membro inferior esquerdo.
Sinais vitais
- FC
- 126 bpm
- TA
- 82/54 mmHg
- FR
- 28/min
- Temp
- 36.4 °C
- SpO₂
- 88%
Exame objectivo
- Turgidez jugular a 45º
- P2 hiperfonético no foco pulmonar
- Edema assimétrico e dor à palpação na gemela esquerda
- Extremidades frias e lentificação do preenchimento capilar
Análises
| Hemoglobina | 11.2 g/dL | referência: 12.0-15.0 |
| Leucócitos | 8.5 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Plaquetas | 210 10^9/L | referência: 150-400 |
| Troponina T de alta sensibilidade | 85 ng/L | referência: < 14 |
| NT-proBNP | 1850 pg/mL | referência: < 300 |
| Gasometria arterial (FiO2 21%) - pH | 7.49 | referência: 7.35-7.45 |
| Gasometria arterial (FiO2 21%) - PaO2 | 58 mmHg | referência: 80-100 |
| Gasometria arterial (FiO2 21%) - PaCO2 | 29 mmHg | referência: 35-45 |
| Gasometria arterial (FiO2 21%) - Lactatos | 3.2 mmol/L | referência: < 2.0 |
Pergunta 1 de 3
Diante desta doente com instabilidade hemodinâmica grave e suspeita clínica elevada de tromboembolismo pulmonar (TEP), em quem o transporte imediato para a sala de tomografia computorizada envolve risco de vida elevado, qual é o exame complementar de diagnóstico à cabeceira mais indicado nesta fase?
Em doentes com suspeita de TEP e instabilidade hemodinâmica (TEP de alto risco), a realização de Angio-TC pode ser inviável devido à instabilidade do doente. Nestes casos, o ecocardiograma transtorácico à cabeceira é o exame inicial de escolha, pois a ausência de sinais de sobrecarga ou disfunção do ventrículo direito (VD) praticamente exclui o TEP como causa da instabilidade. A evidência de disfunção aguda do VD na presença de choque justifica o início imediato de terapêutica de reperfusão. A cintigrafia V/Q é demorada e inviável na urgência hemodinâmica. Os D-dímeros não estão indicados em doentes de alto risco/instáveis, pois o teste não altera a decisão imediata e a suspeita já é elevada. A ecografia Doppler pode detetar TVP, mas não confirma a causa da instabilidade com a mesma rapidez ou informação funcional cardíaca que o ecocardiograma.
Ponto de ensino: No TEP com instabilidade hemodinâmica em que a Angio-TC não é exequível de imediato, o ecocardiograma transtorácico à cabeceira é o exame de escolha para demonstrar disfunção aguda do VD e autorizar a reperfusão emergente.
Pergunta 2 de 3
O ecocardiograma à cabeceira revelou dilatação grave do ventrículo direito com hipocinesia da parede livre e sinal de McConnell positivo. Na ausência de contraindicações absolutas para hemorragia, qual é o passo terapêutico imediato mais adequado?
Doentes com TEP de alto risco (caracterizado por instabilidade hemodinâmica/choque) e disfunção ventricular direita confirmada têm indicação formal para reperfusão primária emergente, sendo a trombólise sistémica (ex.: alteplase 100 mg em 2 horas) a terapêutica de primeira linha, associada à anticoagulação com heparina não fracionada (HNF). A anticoagulação isolada (seja com HBPM ou DOACs como apixabano) é insuficiente em situações de choque obstrutivo ativo. O filtro de veia cava inferior está indicado apenas quando a anticoagulação é absolutamente contraindicada ou em recidiva comprovada sob anticoagulação eficaz, não constituindo tratamento de reperfusão do TEP.
Ponto de ensino: O TEP de alto risco (com hipotensão/choque) exige reperfusão primária imediata com trombólise sistémica, salvo contraindicação absoluta.
Pergunta 3 de 3
De acordo com as orientações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para o maneio do tromboembolismo pulmonar, qual do seguinte conjunto de achados é o critério obrigatório para classificar este caso como TEP de 'alto risco'?
A estratificação do risco de mortalidade precoce no TEP pela ESC define o 'alto risco' exclusivamente pela presença de instabilidade hemodinâmica (colapso cardiovascular, paragem cardiorrespiratória, choque obstrutivo ou hipotensão arterial sustentada - TAS < 90 mmHg ou queda da TAS >= 40 mmHg durante mais de 15 minutos). A elevação de biomarcadores cardíacos e a disfunção do VD sem hipotensão definem o TEP de risco 'intermédio-alto'. As pontuações do PESI e fatores como neoplasia ajudam na estratificação de risco nos doentes normotensos (risco intermédio vs. baixo), mas não definem por si só o grupo de alto risco.
Ponto de ensino: A instabilidade hemodinâmica é o único critério definidor que categoriza o TEP como de alto risco segundo as diretrizes da ESC.
Pontos-chave
- O TEP de alto risco é definido pela presença de instabilidade hemodinâmica (hipotensão sustentada, choque obstrutivo ou paragem cardiorrespiratória).
- Em doentes instáveis em que a Angio-TC não pode ser realizada em segurança, o ecocardiograma transtorácico à cabeceira é a ferramenta de diagnóstico rápida fundamental para demonstrar sobrecarga/disfunção aguda do ventrículo direito.
- A trombólise sistémica endovenosa é a terapêutica de primeira linha para o TEP de alto risco na ausência de contraindicações hemorrágicas absolutas.
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