Pneumologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
58 anos · sexo feminino
Doente do sexo feminino, de 58 anos, recorre ao serviço de urgência por dispneia de início súbito e dor torácica de características pleuríticas com 6 horas de evolução. Refere ter sido submetida a uma artroscopia do joelho direito há 2 semanas, mantendo relativa imobilização no domicílio desde a intervenção. Não apresenta antecedentes cardiorrespiratórios conhecidos. Ao exame objetivo, encontra-se vigil, orientada, taquipneica e anictérica. A auscultação pulmonar revela murmúrio vesicular mantido e simétrico, sem ruídos adventícios. A auscultação cardíaca evidencia sons cardíacos rítmicos, sem sopros, com taquicardia. O membro inferior direito apresenta um ligeiro edema assimétrico e dor à palpação profunda da gemelagem, sem sinais inflamatórios superficiais.
Sinais vitais
- FC
- 114 bpm
- TA
- 122/76 mmHg
- FR
- 24/min
- Temp
- 36.7 °C
- SpO₂
- 92%
Exame objectivo
- Gemelagem do membro inferior direito com edema ligeiro e dor à palpação profunda
- Auscultação pulmonar sem ruídos adventícios
- Taquipneia e taquicardia de repouso
Análises
| Hemoglobina | 13.8 g/dL | referência: 12.0-15.5 |
| Leucócitos | 8.5 x10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Plaquetas | 240 x10^9/L | referência: 150-400 |
| Creatinina sérica | 0.85 mg/dL | referência: 0.50-1.10 |
| Peptídeo natriurético tipo B (BNP) | 45 pg/mL | referência: <100 |
Pergunta 1 de 3
Atendendo à história e ao exame objetivo da doente, qual é a probabilidade pré-teste para tromboembolismo pulmonar (TEP) segundo o escore de Wells e a respetiva conduta inicial indicada?
Na escala de Wells para TEP, a doente apresenta: sinais clínicos de TVP (+3,0), TEP como diagnóstico mais provável (+3,0), frequência cardíaca > 100 bpm (+1,5) e cirurgia/imobilização recente (+1,5), somando 9,0 pontos. Isto classifica a doente com probabilidade pré-teste elevada (TEP provável, Wells > 4 na versão de dois níveis ou > 6 na versão de três níveis). Em doentes com probabilidade elevada, o teste de dímeros-D não deve ser solicitado devido ao risco de falsos negativos; deve avançar-se diretamente para a angio-TC pulmonar. A cintigrafia não é a primeira linha em doentes com função renal normal e sem contraindicação a contraste iodado. O ecocardiograma não é o exame confirmatório de primeira linha em doentes hemodinamicamente estáveis.
Ponto de ensino: Doentes com probabilidade pré-teste elevada para TEP no escore de Wells não devem realizar dímeros-D, devendo avançar diretamente para angio-TC pulmonar.
Pergunta 2 de 3
Qual é o exame de imagem de confirmação diagnóstica de primeira linha mais adequado para esta doente?
A angio-TC pulmonar é o exame de escolha de primeira linha para o diagnóstico de confirmação de TEP em doentes hemodinamicamente estáveis com probabilidade pré-teste elevada e função renal normal (creatinina de 0,85 mg/dL). A cintigrafia de ventilação-perfusão está indicada quando a angio-TC é contraindicada (ex.: insuficiência renal grave ou alergia grave ao contraste iodado). O ecocardiograma transtorácico é útil na estratificação de risco ou na abordagem inicial do TEP de alto risco (instável), mas não é o exame de confirmação de escolha em doentes estáveis. A radiografia do tórax com contraste endovenoso não é uma modalidade diagnóstica existente para esta indicação.
Ponto de ensino: A angio-TC pulmonar é o exame confirmatório de primeira linha no tromboembolismo pulmonar em doentes hemodinamicamente estáveis.
Pergunta 3 de 3
Considerando que a angio-TC pulmonar confirma um TEP segmentar bilateral e a doente se mantém hemodinamicamente estável, qual é a atitude terapêutica inicial mais adequada?
O pilar do tratamento do TEP num doente hemodinamicamente estável (risco não elevado) é a anticoagulação terapêutica imediata, utilizando heparina de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux ou um anticoagulante oral direto (DOAC, como apixaban ou rivaroxaban). A fibrinólise sistémica e a embolectomia cirúrgica estão reservadas para doentes com TEP de alto risco (instabilidade hemodinâmica/choque obstrutivo) ou após falência da anticoagulação. A colocação de filtro de veia cava inferior só está indicada se houver contraindicação absoluta para anticoagulação ou recidiva embólica comprovada sob anticoagulação eficaz.
Ponto de ensino: O TEP hemodinamicamente estável deve ser tratado primariamente com anticoagulação terapêutica, ficando a fibrinólise reservada para situações de instabilidade hemodinâmica.
Pontos-chave
- A aplicação de um escore de probabilidade pré-teste (como o escore de Wells) orienta a estratégia diagnóstica inicial no TEP.
- Doentes com probabilidade pré-teste elevada devem realizar angio-TC pulmonar direta, sem necessidade de pesquisa de dímeros-D.
- A anticoagulação terapêutica é o tratamento de primeira linha para o TEP hemodinamicamente estável, reservando-se as terapêuticas de reperfusão (como a fibrinólise) para o TEP de alto risco com instabilidade hemodinâmica.
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