Infecciologia · Moderado
Este caso é fictício e serve para estudo. Não descreve nenhum doente real.
42 anos · sexo masculino
Um doente do sexo masculino, de 42 anos, natural de Angola e a residir em Portugal há 2 anos, recorre à consulta de Infecciologia por quadro com 6 semanas de evolução de tosse com expetoração mucopurulenta, ocasionalmente com raias de sangue. Refere febre vespertina (temperatura axilar até 38,0 ºC), sudorese noturna e perda ponderal não intencional de 6 kg. Não apresenta antecedentes patológicos relevantes e nega hábitos tabágicos ou alcoólicos. Na radiografia de tórax, previamente realizada no âmbito da medicina do trabalho, descreve-se um infiltrado nodular com escavação de paredes espessas no segmento apical do lóbulo superior direito.
Sinais vitais
- FC
- 84 bpm
- TA
- 118/74 mmHg
- FR
- 18/min
- Temp
- 37.8 °C
- SpO₂
- 97%
Exame objectivo
- Crepitações inspiratórias no terço superior do campo pulmonar direito
- Emagrecimento visível, sem adenopatias periféricas palpáveis
- Auscultação cardíaca com sons S1 e S2 normais, sem sopros
Análises
| Hemoglobina | 11.4 g/dL | referência: 13.0-17.5 |
| Leucócitos | 9.2 10^9/L | referência: 4.0-11.0 |
| Proteína C-Reativa | 48.5 mg/L | referência: < 3.0 |
| Velocidade de Sedimentação | 62 mm/h | referência: < 15 |
| Creatinina | 0.85 mg/dL | referência: 0.70-1.20 |
| ALT (TGP) | 24 U/L | referência: < 50 |
| AST (TGO) | 22 U/L | referência: < 50 |
Pergunta 1 de 3
Qual é o passo de diagnóstico microbiológico subsequente mais adequado para confirmar a presença de tuberculose pulmonar ativa e avaliar o risco de transmissibilidade neste doente?
A colheita de 3 amostras de expetoração espontânea para exame microscópico direto (pesquisa de bacilos ácido-álcool resistentes) e teste de amplificação de ácidos nucleicos (como o Xpert MTB/RIF) é a abordagem inicial de escolha. O IGRA (opção C) e o teste de Mantoux (opção D) apenas detetam resposta imune mediada por células e não conseguem distinguir infeção latente por Mycobacterium tuberculosis de doença ativa. A broncofibroscopia (opção B) é um procedimento invasivo e reservado apenas para doentes incapazes de produzir expetoração espontânea.
Ponto de ensino: A confirmação diagnóstica inicial da tuberculose pulmonar ativa assenta no exame microscópico e teste molecular rápido em amostras de expetoração espontânea.
Pergunta 2 de 3
A pesquisa de bacilos ácido-álcool resistentes na expetoração é positiva e o teste Xpert MTB/RIF deteta Mycobacterium tuberculosis sensível à rifampicina. Além do isolamento respiratório, qual é o esquema terapêutico inicial mais adequado?
O tratamento padrão de primeira linha da tuberculose pulmonar com suscetibilidade comprovada à rifampicina consiste numa fase intensiva de 2 meses com 4 fármacos (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol), seguida de uma fase de manutenção de 4 meses com 2 fármacos (Rifampicina e Isoniazida). A biterapia inicial (opção B) é inadequada pois promove a seleção de mutantes resistentes. Esquemas com fluoroquinolonas ou aminoglicosídeos (opção A) estão reservados para casos de tuberculose multirresistente. A opção C não constitui regime de 1ª linha recomendado.
Ponto de ensino: O tratamento padrão de primeira linha da tuberculose pulmonar suscetível consiste na quadriterapia com RIPE durante 2 meses, seguida de 4 meses de RI.
Pergunta 3 de 3
Duas semanas após ter iniciado o tratamento com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, o doente refere que a sua urina e suor apresentam uma coloração alaranjada intensa. Nega dor abdominal, náuseas ou icterícia. Qual é a interpretação e conduta mais adequada perante este achado?
A rifampicina é eliminada no suor, urina, saliva e lágrimas, conferindo-lhes uma coloração avermelhada ou alaranjada caraterística. Trata-se de um efeito farmacológico benigno, expectável e reversível, devendo o doente ser tranquilizado quanto à manutenção da medicação. O etambutol (opção C) associa-se tipicamente a neurite ótica. A hepatotoxicidade induzida pela isoniazida ou pirazinamida (opções A e B) manifesta-se tipicamente com elevação expressiva de transaminases, icterícia e colúria (urina escura/cor de chá por bilirrubinúria), e não apenas por coloração alaranjada isolada dos fluidos num doente assintomático.
Ponto de ensino: A coloração alaranjada/avermelhada das secreções corporais é uma alteração benigna induzida pela rifampicina que não justifica a interrupção do tratamento.
Pontos-chave
- A confirmação microbiológica da tuberculose pulmonar ativa deve ser feita preferencialmente por pesquisa de BAAR e teste molecular (PCR/Xpert MTB/RIF) em 3 amostras de expetoração.
- O esquema terapêutico inicial padrão de 1ª linha em Portugal consiste em 2 meses de fase intensiva com RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) seguidos de 4 meses com RI (Rifampicina e Isoniazida).
- A descoloração alaranjada das excreções e fluidos corporais é um efeito secundário benigno e inofensivo da rifampicina que requer esclarecimento e tranquilização do doente.
Este é um de 158 casos gratuitos
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